第四章 (2)
1．《医方考》明·吴昆血不足者，此方调之。气血，人身之二仪也。天地之道，阳常有余，阴常不足。人与天地相似，故阴血难成而易亏。是方也，当归、芍药、地黄味厚者也，味厚为阴中之阴，故能生血；川芎味薄而气清，为阴中之阳，故能行血中之气。然草木无情，何以便能生血？所以谓其生血者，以当归、芍药、地黄能养五脏之阴，川芎能调营中之气，五脏和而血自生耳。若曰四物便能生血，则未也。师云：血不足者以此方调之则可，若上下失血太多，气息几微之际，则四物禁勿与之。所以然者，四物皆阴，阴者天地闭塞之令，非所以生万物者也，故曰禁勿与之。又曰：当归入心脾，芍药入肝，熟地入肾，乃川芎者，彻上彻下而行血中之气者也。此四物汤所以为妇人之要药，而调月者必以之为主也。
2．《成方便读》清·张秉成夫人之所赖以生存，血与气耳，而医家之所以补偏救弊者，亦性血与气耳。故一切补气诸方，皆从四君化出；一切补血诸方，又当从此四物而化也。补气者，当求之脾肺；补血者，当求之肝肾。地黄入肾，壮水补阴；白芍入肝，敛阴益血，二味为补血之正药。然血虚多滞，经脉隧道，不能滑利通畅，又恐地、芍纯阴之性，无温养流动之机，故必加当归、川芎辛香温润，能养血而行血中之气者，以流动之。总之，此方乃调理一切血证，是其所长，若纯属阴虚血少，宜静不宜动者，则归、芎之走窜行散，又非所宜也。
3．《谦斋医学讲稿》今·秦伯未本方的配合，熟地黄、白芍是血中的血药，当归、川芎是血中的气药，阴阳动静相配，故能补血，又能和血。假如只用地、芍，便守而不走；只用归、芎，便走而不守。芎归汤，又名佛手散，主治通经祛瘀，便是一个明显的例子。养血通剂为四物汤。四物汤内地、芍、芎、归的配合，前人譬作春夏秋冬四个不同的气候，认为不仅在加减上，而且用量的轻重上，均能改变其性质。例如单用或重用地、芍，便是偏于滋阴；单用或重用芎、归，便是偏于活血。因此，一般用作养血的用量，熟地黄、当归较重，白芍次之，川芎又次之；在不用熟地黄的时候，白芍的用量又往往重于当归。这是用四物汤平补血虚的大法。
归脾汤
（来源）
本方来源于明·薛己《正体类要》，原文如下：
治跌扑等症，气血损伤，或思虑伤脾，血虚火动，寤而不寐，或心脾作痛，怠惰嗜卧，怔忡惊悸，自汗盗汗，大便不调，或血上下妄行，其功甚捷。
讲解
1．原方主治气血损伤，或思虑伤脾，血虚火动，或血上下妄行。总属心脾两虚或脾虚失血证。
2．寤而不寐，怠惰嗜卧，怔忡惊悸，自汗盗汗，大便不调均为心脾两虚，气血不足所致。而跌扑导致出血、血上下妄行也是属于出血证。
（组成）
白术当归白茯苓黄芪炒龙眼肉远志酸枣仁炒各一钱木香五分甘草炙，三分人参一钱。
1．酸枣仁要炒用，人参可由党参代替。
2．方中人参、白术、茯苓、炙甘草、黄芪均为补气之品；当归、龙眼肉均能补血；远志、酸枣仁均能安神；木香芳香行气，醒脾化湿，以防腻滞。诸药合用，能够补气健脾，养血安神，主治心脾两虚，气血不足证。
（剂量）
1．本方为宋代方，剂量换算如下：白术、当归、白茯苓、黄芪、龙眼肉、远志、炒酸枣仁各3g，木香1.5g，炙甘草1g，人参3g。
2．本方可作汤剂用，其参考剂量为白术、当归、白茯苓、黄芪、龙眼肉、远志、炒酸枣仁各6～12g，木香3～6g，炙甘草3～6g，人参3g或党参6～9g。
（用法）
加生姜、大枣，水煎服。既能调和脾胃，又能调和口感，提倡应用。
（配伍）
诸补药配伍行气药方中白术、当归、白茯苓、黄芪、龙眼肉、远志、炒酸枣仁、人参等均为补益之品，性质滋腻而碍胃，适当配伍行气之品，如木香、砂仁等可防止诸药滋腻碍胃，以促进人体对药物的吸收。
（应用）
从原方可以得知本方主治证有二，一是心脾气血两虚，二是出血证。后世的应用没有超出原方主治的范围，所以对于本方的应用容易掌握。
首先，本方用于心脾两虚，气血不足。心主血，脾为气血生化之源，思虑过度，劳伤心脾，久之则气血不足，从而导致脾气亏虚，心神失养，可见心悸怔忡，健忘失眠，盗汗虚热，神疲倦怠，面色萎黄，纳少无味，口淡不渴，舌淡苔薄白，脉细弱等。
这样的患者大多病程较久，以失眠、心悸、健忘等心神失养的表现为主诉。患者的失眠多表现为入睡困难，或容易醒，醒后不易入睡，或睡眠质量不高，呈浅睡眠。情绪稳定时失眠，情绪不佳也失眠，所以失眠与情绪的起伏无多大关系。之所以强调本方对失眠的治疗作用，除本方能够益气补血外，方中远志、酸枣仁、茯苓等安神药物的应用为本方治疗失眠提高了针对性。由于长期的脾虚失运，消化不良，食欲欠佳，此类患者大多形体消瘦。
本方对于失眠确有一定的改善作用，《中医杂志》（1955；2：30）载：某男，41岁，曾患肺结核及肋膜炎。现因工作繁重，思虑过度以致夜间只能睡一两小时，身体疲倦，记忆力减退，食欲不佳，经常头痛眩晕。查体格中等，稍羸瘦，面色苍白，脉搏稍弱。投与归脾汤，重用酸枣仁四两，连服3剂，诸症好转。
其次，本方用于脾虚失血。由于脾主统血，脾气虚则其功能失职，从而导致脾不统血之诸多出血证，如便血，尿血，皮下紫癜，妇女崩漏，月经超前而量多色淡，或淋漓不止等，同时必伴有心脾气血两虚的症状。
出血的原因很多，但最常见于两种情况，一是血热出血证，一是脾不统血证。本方主治的出血证当与血热出血相鉴别。首先，从出血的情况来鉴别：血热出血者，病势较急，量较多，血色鲜红而黏稠，血腥味较重；而脾不统血之出血者，病势较缓，病程较长，量或多或少，但质稀而淡红。其次，从患者全身状况来看，血热出血者，大多伴有口渴、便秘、尿赤、舌红苔黄、脉数等一派实热证；而脾不统血者，大多伴有神疲倦怠，面色萎黄，纳少无味，口淡不渴，舌淡苔薄白，脉细弱等气血不足证。
名医李今庸治一男，6岁，1992年6月某日就诊。其父代诉：一直精神不好，食欲差，牙龈时常出血，身体常见有紫色斑块，按之无疼痛感，面色萎黄。此乃脾脏虚弱，失于统血，而病“紫斑”，治之宜补脾培土，复其统血功用，借用归脾汤方：炙黄芪8g，党参8g，茯神8g，炒白术8g，远志8g，当归8g，广木香3g，炙甘草8g，龙眼肉8g，酸枣仁8g（炒打）。上10味，以适量水煎药，汤成去渣取汁温服，日2次。药服6剂病愈。（《中国百年百名中医临床家·李今庸》）
本方虽然能够治疗上述两种病证，但总的来讲，主要针对的是慢性虚弱性证候，也可以理解为一种虚弱性体质。所以本方实际上是虚弱性体质的强壮剂，慢性疾病的改善剂。
所以现代临床多用本方治疗一些慢性的虚弱性疾患，如神经衰弱、心脏神经官能症、血小板减少性紫癜、胃及十二指肠溃疡出血、功能性子宫出血、更年期综合征、视疲劳、再生障碍性贫血等证属心脾两虚或脾不统血者。
由于本方是临床常用方，药物组成也较多，现药房大都备有大蜜丸或小蜜丸，即归脾丸。每次服用6g或9g，每日3次，服用方便。由于本方丸剂药力较缓，需长期服用才能改善症状或增强体质。
（加减）
本方组成药物较多，单用即效，一般不需要作加减。
（名家论述）
1．《医贯》明·赵献可凡治血证，前后调理，须按三经用药。心主血，脾裹血，肝藏血，归脾汤一方，三经之方也。远志、枣仁补肝以生心火，茯神补心以生脾土，参、芪、甘草补脾以固肺气。木香者，香先入脾，总欲使血归于脾，故曰归脾。有郁怒伤脾，思虑伤脾者，尤宜。
2．《成方便读》清·张秉成夫心为生血之脏而藏神。劳即气散，阳气外张，而神不宁，故用枣仁之酸以收之，茯神之静以宁之，远志泄心热而宁心神。思则脾气结，故用木香行气滞、舒脾郁，流利上、中二焦，清宫除道。然后参、芪、术、草、龙眼等大队补益心脾之品以成厥功。继之以当归，引诸血各归其所当归之经也。
3．《沈氏女科辑要笺正》清·张山雷归脾汤方，确为补益血液专剂。其不曰补血而曰归脾者，原以脾胃受五味之精，中焦化赤，即是生血之源。但得精气归脾，斯血之得益，所不待言，制方之旨，所见诚高。……药以参、术、归、芪为主，而佐之木香、远志。欲其流动活泼，且不多用滋腻导滞之品，尤其卓识。
炙甘草汤
（来源）
本方来源于《伤寒论》，其原文如下：
伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。（177）
讲解
1．本方主治简单明了：脉结代，心动悸。
2．大多认为本方中的“伤寒”二字无多大的意义，但上海中医药大学柯雪帆教授却认为大有深意。他通过研究发现：本方用于外感后病毒性心肌炎出现的心律失常有效率最高。
（组成）
甘草四两，炙生姜三两，切人参二两生地黄一斤桂枝三两，去皮阿胶二两麦门冬半升，去心麻仁半升大枣三十枚，擘。
1．甘草方名炙甘草汤，故甘草要炙用。一般认为甘草性平，但绝对平性的药物是不存在的。对于甘草的平性，可以这样理解：生用偏凉，能够清热解毒，化痰；炙用偏温，能够温补阳气，滋养补虚。若用其调和作用，生炙均可。甘草的调和作用最为常用，绝大部分的方剂所用的甘草起调和作用，故甘草又有“和事佬”“国老”等美誉。而在本方中炙甘草用至四两，量大，其主要作用是补益心气，可使心气充，动力足。
2．麻仁一般认为可以用火麻仁，也可以用黑芝麻。二者的作用不同，前者主要润肠通便，后者补虚力强。笔者认为应当根据患者的具体情况来应用，如果患者体弱卧床而兼便秘，选用火麻仁可以润肠通便；若患者虽虚，但大便尚通者，宜选用黑芝麻滋养补虚。临床上，对于重症心脏病患者，西医常规给予通便剂，以防因便秘加重心脏的负担。
3．阿胶为驴皮熬成的胶块，其主要作用为补血、止血。在本方中主要发挥补血作用。因本品价昴，假冒伪劣较多，用时注意鉴别。
4．方中炙甘草、人参补益心气；桂枝、生姜温通心阳；生地黄、阿胶、麦冬、麻仁、大枣，均能滋补阴血。诸药合用，能够益气温阳，滋阴补血，气血阴阳并补，以达复脉之功，故本方又名复脉汤。
（剂量）
1．本方生地黄用量独大——一斤，相当于现代250g，以之滋补阴血以复脉；大枣30枚，这是仲景用大枣最大剂量的方剂，大补阴血。炙甘草量亦较大，四两。这是该方中应该注意的3个剂量。
2．根据郝万山教授的讲解，麦冬半升约合45g，麻仁半升约合45g。
3．本方为仲景方，全方剂量换算如下：炙甘草60g，生姜45g，人参30g，生地黄250g，桂枝45g，阿胶30g，麦冬45g，麻仁45g，大枣120g。
4．现临床处方参考剂量为炙甘草15～30g，人参5～10g或党参10～20g，干姜5～10g，生地30～60g，肉桂6～12g，阿胶6～12g，火麻仁6～12g，大枣30～60g。
（用法）
上以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，内胶烊消尽，温服一升，日三服。
1．清酒，究竟是什么样的酒，不清楚，但比较肯定的是过去的酒均由粮食酿制而成，其度数并不高，现可用黄酒或山东即墨的老酒。在方中的作用有二：一是温通血脉；二是方中大量生地黄、阿胶的应用，其性腻滞碍胃，使用清酒，可防止胃纳呆滞，食欲缺乏。结合现代药理来看，酒对有效成分的提取具有重要的意义。
2．“清酒七升，水八升”，“煎取三升”，这可能是张仲景煎煮时间最长的方子，这点需要说明。
3．阿胶的用法烊化，若待药煎好后再去烊化，则比较困难，有用过本品的患者告曰，提前浸泡12小时则较易烊化。
（配伍）
1．从本方的用药来看，其配伍特点是气血阴阳四者兼顾。
2．结合用法中的清酒，生地黄、阿胶配伍清酒，具有补而不腻的特点。
（应用）
本方主治气血阴阳诸不足所致的“脉结代，心动悸”，大多伴有形体消瘦干枯，少气懒言，倦怠乏力，纳呆食少，咽干口燥，大便秘结，或伴盗汗自汗，或伴失眠，舌质淡红，舌体瘦小，少苔或无苔等。
从脉结代来理解，现代多用本方治疗心律失常为主的疾病，如功能性心律失常、期前收缩、病态窦房结综合征，以及由冠心病、风湿性心脏病、病毒性心肌炎、甲状腺功能亢进所致的心律失常等证属心之气血阴阳不足者。近年来，用本方治疗崩漏、重病呃逆、肿瘤术后体质的调理等亦常见报道。
多数医家和学者认为，本方的使用要点是脉结代。要想正确理解本方的作用机制，就必须了解脉搏正常跳动需要的条件。一般而言，脉的正常搏动需要三个条件，心气心阳的功能正常、血液的充盈、脉道的通畅。三条同时具备方可保证脉的正常跳动。心气心阳是脉正常跳动的动力，血液的充盈是心气心阳作用的着力点，而脉道的通畅和完整是保证血液在脉中流动的必要条件。