第四章 (4)
1．小儿五迟证在原方中明确指出本方用于“失音，囟开不合，神不足，目中白睛多，面色白”，后世总结为小儿五迟，即表现在立、行、发、语、齿等五个方面。①立是指站立。小儿生长到一定年龄，即能站立。肾怯的小儿站立的年龄大大延后，此为立迟。②行是指走路。大部分小儿1岁之后即能行走。而肾怯的小儿行走的年龄延后明显，此为行迟。③发是指毛发。肾怯的小儿毛发稀疏，枯黄无泽，糟乱易折，此为发迟。④语是指说话。一般1岁以后，小儿即能呀呀学语，逐渐发出较为清晰的语音。而肾怯的小儿说话明显晚于正常小儿，或即便能发出一些语音，也吐字不清。⑤齿是指牙齿。一般小儿3个月之后开始长出第一颗牙。若在1岁之后还未出牙者，则为肾怯的可能性较大。
单就小儿五迟只能判定是肾虚证，并不能判定是肾阴虚证，必须伴有肾阴虚证者方可选用本方来治疗。
2．成人肾阴虚证本方原用于小儿五迟诸证，而明代医家薛己在《明医杂著》中将其使用范围扩大到成人的肾阴亏虚证，指出本方有“壮水制火”的作用，也就是唐代王冰之“壮水之主，以制阳光”之治法，凡“肾经****不足，阳无所化，虚火妄动，以致前症者，宜用六味地黄丸补之，使阴旺则阳化。”并在其名著《妇人大全良方》中对本方适应证做了详尽的描述：“肾虚发热作渴，小便淋秘，痰壅失音，咳嗽吐血，头目眩晕，眼花耳聋，咽喉燥痛，口舌疮裂，齿不坚固，腰腿痿软，五脏亏损，自汗盗汗，便血诸血。”自此之后，后世便逐渐将本方用于肾阴不足证，至今，本方已成为滋阴补肾的代表方。
其辨证的关键是腰痛，也可以说是腰膝酸痛。这与中医的理论有关，即“腰为肾之府”“膝为筋之府”、肝主筋，所以治疗腰膝酸痛的病证首先想到是不是肝肾不足。其酸痛的特点是：酸痛绵绵，遇劳加重，如体力劳动过度或性生活过度等均导致腰痛加重，充分休息时可稍有缓解。同时伴有头昏头晕，耳鸣耳聋，盗汗，舌质红，舌体瘦小，舌苔少，脉细数等。而腰痛也是肾阳虚证的主要表现之一，其表现是腰部酸冷疼痛，局部冷感，小便不利或夜尿增多，阳痿，舌体胖大，苔白，脉沉迟等。
3．鉴别应用腰痛的证型一般有肾虚、瘀血、湿热、寒湿等，在应用本方时须注意鉴别。瘀血疼痛者，局部刺痛，夜间加重，多有外伤史，伴舌质紫暗，脉涩等，可选用桃红四物汤或桂枝茯苓丸。湿热腰痛者，多伴有下焦湿热的症状，如小便黄赤、滴沥不尽，女性可伴有附件炎、盆腔炎、宫颈炎等，多选用四妙散加味。若见腰部冷痛，沉重异常，伴大便溏薄等，多属寒湿所致，当治以甘姜苓术汤加味。若见腰痛日久，气血不足者，独活寄生汤也有应用的机会。
擅用本方的名医很多，如张任城深解六味地黄丸之方意，临证强调肾在疾病的发生发展过程中的作用，尤其对于老年病、慢性病、疑难病的治疗更应从肾入手，补其先天以扶其根本。每以六味地黄丸为基础灵活化裁，治疗多种内科杂症，常在辨证基础上依据患者体质、兼夹症进行加减化裁，擅长以合方治疗多个系统的疾病，如咳嗽、眩晕、汗证、慢性咽炎、更年期综合征、癃闭、痤疮、耳鸣、腰痛、便秘等。常合玉屏风散、小柴胡汤、桂枝汤治疗体虚感冒、汗证；合二陈汤、温胆汤治疗痰湿、痰热的咳嗽及不寐诸症；合二仙汤、二至丸治疗更年期综合征、月经病、前列腺增生；合金锁固精丸治疗遗精、阳痿、带下证；合半夏泻心汤、清胃散治疗肾阴不足，胃火上炎的口疮、牙痛、咽喉肿痛；合真武汤、五苓散治疗肾阳虚，膀胱气化不利的水肿、淋证；合芍药甘草汤治疗肢体拘挛麻木等症；合交泰丸治疗心肾不交的失眠、口疮；合生脉饮治疗气阴两伤的心悸、胸痹；合龙胆泻肝丸治疗湿热内蕴化燥伤阴的耳鸣、口疮、眩晕；合大补阴丸治疗肝肾阴虚的遗精、淋证等。（《辽宁中医杂志》，2005；12：1238）
本方历来为治疗肾阴虚证的主方、基础方，不仅仅中医师在用，西医也在用，普通居民也知道六味地黄丸是治疗肾虚的常用名方。这在一定程度上提高了中医的普及。但本方并非是人人皆宜的保健品，唯肾阴不足者才对证，若见腰膝酸痛即认定是肾虚所致，而选用六味地黄丸长期服用，这是不合适的。
（加减）
1．知柏地黄丸来源于明·吴昆《医方考》，系六味地黄丸原方加知母、黄柏各二钱组成。与六味地黄丸相比，本方泻火、退虚热之力明显增强，主治阴虚火旺证，症见骨蒸潮热，失眠盗汗，腰膝酸痛，口舌生疮，遗精等。
2．都气丸来源于明·秦景明《症因脉治》，由六味地黄丸加五味子二钱组成，药仅七味，故又名七味都气丸。与呼吸关系最为密切的两个脏器是肺与肾，肺主气，司呼吸，通过呼吸保持与大自然的气体交换。而肾位居下焦，主纳气，使呼吸保持一定的深度。本方的作用点是肾，六味地黄丸补肾纳气，五味子收敛肺气，所以本方主要用于肾不纳气之虚喘证。
3．麦味地黄丸来源于《体仁汇编》，由六味地黄丸加麦冬、五味子组成，主治肺肾阴虚，或咳或喘者。其作用机制与都气丸大致相同。
4．杞菊地黄丸来源于元·滑寿《麻疹全书》，系六味地黄丸加枸杞子、菊花而成，所加二物以入肝经为主，枸杞子能够养肝明目，菊花能够清肝明目，故本方主治肝肾阴虚，不能上荣之视物昏花、眼睛干涩等。现药房有成药可用，为蜜丸，每服6g或9g，每日3次。
现在中小学生的视力问题真值得我们担忧，真是“有志不在年高”，才上小学，戴的眼镜比博士的度数还要高。中央的政策是好的，一直要求给中小学生减负，其实相对于几十年前而言，他们的学习负担能比我们重么？我认为导致这种情况的因素是多方面的，比如遗传、电子产品的影响、用眼不卫生等。其实还有一个更重要的因素则是用眼远视的机会少了。在以前，家里人外里办事，该到回家的时间了，人还没有到，就叫孩子外出望一望，看看走到哪儿了。这无形之中就给孩子一个远视调节的机会。现在可好，打个电话就能解决问题，“用进废退”不是没有道理的。
上帝对我们很公平，一个有生理缺陷的人，总有一个器官的能力超群。比如瞎子的听力是一般人所不及的，下肢瘫痪的人其上肢的肌肉往往异常发达。全身器官都异常发达、能力超群，这么完美的人，稀罕！
学生上课看的最多的是黑板，提到黑板，我就一直想搞清楚究竟是谁的发明？用黑板写白字，用白板写黑字不是一样的吗？我经常提问学生的一个问题：用中医理论来解释为什么学生用的是黑板写白字，而不是白板写黑字？很简单，用中医的五行理论来解释：黑色为肾（水）之色，肾为肝之母，故用黑板符合母生子之理，即水生木。而白色属肺（金），金克木。前为相生，后为相克。当然用黑板对眼睛有益。什么相生、相克，玄乎！也许用直白的常识更令人信服。用白板写黑字，总体是白色，光亮刺激，无异于阳光下看书。基于此，从保护眼睛的角度出发，不提倡多媒体教学。
（名家论述）
1．《红炉点雪》明·龚居中六味丸，古人制以统治痰火诸证，又谓已病、未病并宜服之，此盖深得病之奥者也。何则？痰火之作，始于水亏火炽金伤，绝其生化之源乃尔。观方中君地黄，佐山药、山茱萸，使以茯苓、牡丹皮、泽泻者，则主益水、清金、敦土之意可知矣。盖地黄一味，为补肾之专品，益水之主味，孰胜此乎？夫所谓益水者，即所以清金也，惟水足则火自平而金自清，有子令母实之义也；所谓清金者，即所以敦土也，惟金气清肃，则木有所畏，而土自实，有子受母荫之义也。而山药者，则补脾之要品，以脾气实则能运化水谷之精微，输转肾脏而充精气，故有补土益水之功也。而其山茱萸、茯苓、牡丹皮，皆肾经之药，助地黄之能。其泽泻一味，虽曰接引诸品归肾，然方意实非此也，盖茯苓、泽泻，皆取其泻膀胱之邪。古从用补药，必兼泻邪，邪去则补药得力。一辟一阖，此乃玄妙。后世不知此理，专一于补，所以久服必致偏胜之害，六味之设，何其神哉！经有亢则害、承乃制之论，正此谓也。
2．《摄生秘剖》明·洪基此丸为益肾之圣药，而昧者薄其功缓。盖用药者有四失也：一则地黄非怀庆则力浅；一则地黄非自制则不熟，且有犯铁之弊；一则疑地黄之滞而减之，则君主弱；一则恶泽泻之渗而减之，则使者缓。蹈是四失，而顾咎药之无功，毋乃愚乎！
3．《医方论》清·费伯雄此方非但治肝肾不足，实三阴并治之剂。有熟地之腻补肾水，即有泽泻之宣泄肾浊以济之；有萸肉之温涩肝经，即有牡丹皮之清泻肝火以佐之，有山药收摄脾经，即有茯苓之淡渗脾湿以和之。药止六味，而大开大阖，三阴并治，洵补方之正鹄也。
肾气丸
（来源）
本方来源于《金匮要略》，原文如下：
1．虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。（第六篇第十五条）
2．夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之；肾气丸亦主之。（第十二篇第十七条）
3．男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。（第十三篇第三条）
4．问曰：妇人病饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰：此名转胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病，但利小便则愈，宜肾气丸主之。（第二十二篇第十九条）
讲解
1．本方可以主治的病有虚劳腰痛、短气有微饮、男子消渴、转胞。
2．所治病证的表现有腰痛、少腹拘急、小便不利、短气、小便反多、倚息、不得尿等。从以上表现不难看出，小便或不利或多均是下焦阳气不足所致。阳气不足，气化无权，故小便不利；阳气不足，统摄无权，故见小便反多。其余症状均是气不化水，水饮内停所致。
（组成）
干地黄八两薯蓣山茱萸各四两泽泻茯苓牡丹皮各三两桂枝附子炮各一两。
1．由上药可以看出，本方的组成中含六味地黄丸，且六药的剂量比例也没有变化。可以这么记，但不能这么说。因为六味地黄丸是宋方，而本方是汉方，应该说六味地黄丸是由肾气丸减桂附而成。
2．方中所用地黄为干地黄，即生地黄，不同于六味地黄丸用熟地黄。有不少学者认为，方中用熟地黄较为合适。但汉时尚无熟地黄的炮制方法，仅有生地可用。地黄以产于河南怀庆地区者为道地药材。怀庆地区所产的地黄、山药、菊花、牛膝均闻名全国，为道地药材，习称“四大怀药”。方中薯蓣即山药，因避讳而演变而成，据《本草纲目》载：因避唐代宗名“豫”讳，改薯蓣为薯药。至宋朝，宋英宗名“曙”，故又改薯药为山药。
3．方中桂枝当以嫩枝入药，与本方有关的作用是助阳化气。而笔者认为方中桂枝可以用肉桂来代替，有很多学者赞同这个观点，在应用本方时大多选用肉桂而不选用桂枝，或肉桂与桂枝同用。在汉代，桂枝与肉桂不分，有很多的中医临床工作者在应用桂枝汤时也是桂枝与肉桂同用。但从本方成药的说明书来看，厂家仍用桂枝而不用肉桂。笔者认为，用本方治疗肾阳虚之不孕不育症时，可用肉桂；若用于治疗肾阳虚之水液代谢失常的病证如小便不利、水肿或小便清长等，宜用桂枝。
4．本方所用六味地黄丸治疗肾阴不足证，配伍桂枝、附子温助肾阳，大具“少火生气”，微微生火之意，而不在于温壮肾阳。同时也具有“阴中求阳”之意，明代张景岳说的好，“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷。”故本方的作用不在于温壮肾阳，而在于化生肾气，故称之为肾气丸，又称八味丸或八味肾气丸或金匮肾气丸或桂附地黄丸。
（剂量）
1．本方剂量明确，不可轻易更改。可用以下口诀记忆：地八山山四，丹苓泽泻三，桂附各占一，微微生肾气。
2．现代用汤剂者也多见，其参考剂量为熟地黄24～30g，山茱萸12～15g，山药12～15g，茯苓9～12g，泽泻9～12g，牡丹皮9～12g，桂枝3～6g，附子3～6g。
（用法）
上为细末，炼蜜和丸，如梧桐子大，酒下十五丸，日再服。
1．本方为蜜丸，制成梧桐子大，黄酒调下，每次15丸，日2次。
2．本方的服用量较大，大多方剂为每服3丸，而本方多达15丸之多。
3．现代常服蜜丸，每次6～9g，日2～3次。若用汤剂，常规煎服。
（配伍）
“善补阳者，必于阴中求阳，则阴得阳升而源泉不竭”，是故此方在大补肾阴的基础上，酌加温补肾阳的桂枝、附子少量，其意在微微生火，化生肾气，而不是峻补肾阳。
（应用）
本方名肾气丸，说明本方具有补益肾气的作用，而肾气是属于功能的范畴，所以其益肾气的作用即是补肾阳作用。一般认为本方以补肾阳为主，治疗肾阳虚证，症见腰痛脚软，身半以下常有冷感，少腹拘急，小便不利，或小便清长而多，夜尿明显，********，舌淡而胖，脉虚弱，尺部沉细，以及痰饮，水肿，消渴，脚气肿痛等属肾阳不足者。
现代多用本方治疗慢性肾炎、肾功能不全、糖尿病、醛固酮增多症、甲状腺功能低下、慢性前列腺炎、前列腺肥大、性神经衰弱、阳痿、男子不育症、功能性子宫出血、肾上腺皮质功能减退症、慢性支气管哮喘、肺心病、更年期综合征、复发性口腔溃疡等属肾阳不足证者。