第二章 (2)
1．麻黄汤中麻黄为三两，而本方仅用二两，用量较小。由于麻黄发汗力强，体弱者发汗宜慎，或蜜制用，或用量宜小。从本方麻黄的用量来看，适用本方的患者似乎体质不强壮，或不宜发汗。
2．仲景方中附子的剂量单位是“个”，有大者，有小者。现在对附子的大小称重，一般而言，大者为20g，中者为15g，小者为10g。该方中附子用15g为宜。全方剂量按汉方换算如下：麻黄30g，细辛30g，附子15g。
3．细辛用至二两，即30g。按教材或一般学者的观点，剂量属于超大。古有“细辛不过钱”之说，科班出身的中医大多视为金科玉律，但这种认识是片面的。这不是南宋的陈成说的不对，而是我们断章取义，看一下上下文就知道了。原文为：“细辛单用末，不可过半钱匕，多则气闷而死。”首先，要弄清钱匕是什么样的标准，钱匕是容量单位而不是重量单位。一钱匕大约是1.5～1.8g，半钱匕不应该超过1g。其次，要弄清此说的要点，一是单用，二是用末，三是不可过量使用。不知何时起，讹传到今天，就变成“细辛不过钱”了，就连《中国药典》也明确标明细辛的用量是1～3g。
能把这味药物用好，对于一些疑难病症确实有效。但剂量限制到3g以下，其作用到底有多大就不敢说了。许多经验丰富的老中医超大剂量用细辛，不仅疗效可靠，也没有发生中毒的情况。如余国俊先生在《中医师承实录》一书中记载：“我用细辛入煎，少则3g，多则60g，从未出现过毒副作用。”这为我们大剂量应用细辛提供了借鉴。不过，笔者认为，大剂量应用本品还是谨慎为宜，若没有丰富的临床经验，先从小剂量用起。
药理学研究证实，细辛的功效与毒性在很大程度上与其所含的挥发油有关。挥发油中主要的有效成分为甲基丁香酚和有毒成分黄樟醚。细辛全草经一定时间煎煮后，煎液内挥发油中的有毒成分黄樟醚的含量随着煎煮时间的延长而很快降低，而挥发油中含量最高的主要有效成分之一的甲基丁香酚含量的下降速度较黄樟醚慢，即黄樟醚的挥发性远胜于甲基丁香酚，因而含量下降较快。所以，细辛全草煎煮一定时间后，煎汁中仍保留着足够量的有效成分甲基丁香酚，而有毒成分黄樟醚的含量已大为降低，不足以引起毒害。实验证实，煎剂中细辛用量即使是散剂的4倍、12倍，也不会引起毒性反应，且对类风湿关节炎、强直性脊柱炎等痹证，其疗效较常规剂量明显为优。
4．现代应用本方时的参考剂量为麻黄9～15g，细辛3～9g，附子9～15g。
（用法）
上三味，以水一斗，先煮麻黄减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓。温服一升，日三服。
1．由一斗煎至三升，需要较长时间的煎煮。
2．相对于今天的用量，细辛已经超大剂量应用，但久煎可以降低其毒性。附子久煎可使其毒性大大降低。仲景主张先煎麻黄。故本方需久煎。
（配伍）
麻黄与附子麻黄为太阳经之药，走表而散表寒；附子为少阴经之药，走里而温阳兼祛里寒，二药同用体现了伤寒太少两感之病理特点。若见外感风寒，恶寒、头痛、脉沉之患者，就应该选用二者的配伍。
（应用）
麻黄细辛附子汤为伤寒太少两感而设，故其主治病证当同时具有太阳病与少阴病的表现，太阳病表现为恶寒、发热、鼻痒、喷嚏等，少阴病表现为精神状态不佳（俗话说打不起精神，也可以说是精神萎靡）、但欲寐（想睡觉但是睡不着）、脉微细或沉迟。综合太少同病的特点，患者同时具有的症状是恶寒、发热、无汗、脉不浮反而沉细迟等。
从临床报道的情况来看，缓慢性心律失常、冠心病、低血压、肺心病等心血管系统疾病应用最多。其次，关节炎、腰腿痛、偏头痛、肩周炎等疼痛性疾病应用本方的机会也较多。其他的疾病如感冒、重症肌无力、过敏性鼻炎等亦有用本方治疗的报道。
正确使用本方，必须把握本方所对应的体质，从本方药物组成来看，当属麻黄体质与少阴病体质的结合体，即患有功能低下性疾病且体质偏于壮实之人。本方的作用不在于使患者变得多么强壮，而在于提高强壮患者的精神状态。故笔者把本方称之为“提神剂”。
名医余国俊对本方的应用颇有见解，多以方证对应法、病机推求法和体质辨证法来指导用方，如治疗风寒外感，常存一“素体阳虚”之念于胸中，使麻黄细辛附子汤大有用武之地。如1991年冬治一男性患者，47岁。其人反复感冒1月余，曾用过人参败毒散、小柴胡汤、桂枝汤合玉屏风散等，均无显效。刻诊：眠食尚可，能坚持工作。唯下午及晚上背心发冷，头面畏风，流清涕，舌淡红苔薄白，脉稍弱。似无明显阳虚之象，缘何以上方药无显效呢？细询之，方知其人经常腰痛绵绵，脾胃素畏寒凉，夏季也不敢吃生冷之物，属于阳虚体质无疑。乃投以麻黄附子细辛汤：生麻黄15g，熟附片（先煎半小时）30g，北细辛15g，仅服1剂，诸恙霍然。（《中国乡村医生杂志》，1994；5：23）
从本方的组成来看，方中三药均具有止痛作用，特别是细辛与附子，其止痛作用均较强，对于关节炎、腰腿痛、偏头痛等均有显著的近期疗效。所以本方也是作用较强的镇痛剂。
曾辅民教授也善用本方。李某，女，32岁。2007年11月18日初诊。腰剧烈疼痛1周，在弯腰起身、上楼梯时明显加重，伴小腹痛。在某医院经针灸治疗无效。刻诊：面色白，大便不成形，舌质淡边有齿痕，脉沉细。此为肾阳虚、寒湿凝滞之候。治宜温肾散寒，除湿止痛。处方：苍术30g，附片（先煎2小时）80g，北细辛15g，麻黄15g，川乌（先煎2小时）30g，草乌（先煎2小时）30g。3剂后，腰痛大减，仅感腰酸软不适，去麻黄、川乌、草乌，加杭巴戟、淫羊藿等补肾填精之品合交泰丸，3剂后病愈。（《湖北中医杂志》，2008；2：77）
成都中医药大学宋兴认为：凡大寒加临所致暴盲、暴聋、暴哑，均有明确的受寒病史，这是辨证诊断的重要依据。“脉沉细”则是少阴虚寒证，当是麻黄细辛附子汤治之的重要依据。只要抓住了这两点，辨证用药，断不致误。如1991年1月13日一女初诊，38岁，因双眼视力突然丧失10天就诊。自述10天前不慎落水，衣裤尽湿，归家后迅即更换清洗，拥被而卧，但始终寒冷浸骨，彻夜不暖，次日醒来，两眼昏黑，渺无所见，仅存光感，伴身痛恶寒，心甚骇异。即去医院专科检查，内、外眼及颅内均未见异常，西医给予观察治疗1周无效。转来我处求治。其人面青神疲，唇黯舌胖苔白。全身仍强痛不适，两眼昏暗，不辨人物，仅有光感，且终日困顿欲寐，六脉沉细如丝。辨证属寒中少阴，治则宣肺温肾。方药麻黄细辛附子汤：麻黄15g，辽细辛10g，附片30g。上方服1剂，汗微出，身痛减，光感增强，2剂尽，汗出较多，身痛已，两眼可辨人物。服至4剂尽，视力恢复，诸症痊愈。（《中医杂志》，1994；8：504）
方中麻黄、附子、细辛三药作用峻烈，均为虎狼之品，用之得当，效如桴鼓，用之不当，则伤人最烈。正如快刀锋利，伤手最易。
（加减）
本方是三味药的小方，临床应用时多加味或合方应用。如治疗缓慢性心律失常，常配伍黄芪、人参、淫羊藿、巴戟天等；治疗疼痛性疾病，可配伍当归四逆汤或芍药甘草汤等；治疗过敏性鼻炎，常配伍辛夷、苍耳子、菊花等。
（名家论述）
1．《伤寒溯源集》清·钱潢以麻黄发太阳之汗，以解其在表之寒邪；以附子温少阴之里，以补其命门之真阳；又以细辛之气温味辛专走少阴者，以助其辛温发散。三者合用，补散兼施，虽发微汗，无损于阳气矣，故为温经散寒之神剂矣。
2．《医学衷中参西录》清·张锡纯此外感之寒凉，由太阳直透少阴，乃太阳与少阴合病也。为少阴与太阳合病，是以少阴已为寒凉所伤，而外表纵有发热之时，然此非外表之壮热，乃恶寒中之发热耳。是以其脉不浮而沉，盖少阴之脉微细，微细原近于沉也。故用附子以解里寒，用麻黄以解外寒，而复佐以辛温香窜之细辛，既能助附子以解里寒，更能助麻黄以解外寒，俾其自太阳透入之寒，仍由太阳作汗而解，此麻黄附子细辛汤之妙用也。
3．《经方的魅力》今·黄煌我在临床上运用麻黄附子细辛汤主要体现在以下三个方面。一是以心动过缓为表现的心脏病，如房室传导阻滞、病态窦房结综合征等。此类疾病多见于病毒性心肌炎，病人除了心跳过慢，往往还伴有乏力、怕冷、疲倦感、思睡、没有精神等症状。脉搏也很沉弱无力，此时可以考虑使用麻黄附子细辛汤。麻黄附子细辛汤有较明显的提高心率的作用。麻黄可促使心跳加快，在10克左右可使心率每分钟提高5～10次。……可以认为麻黄附子细辛汤是天然的心脏起搏器。不过，临床应用，常配合肉桂、黄芪、甘草、干姜、大枣等。二是治疗性功能低下。麻黄附子细辛汤对性神经也有一定的兴奋作用……麻黄附子细辛汤即为中医的“伟哥”……这些性功能障碍患者大多是壮实的中年男子，如果体格瘦弱的白面书生，就要慎用了。三是用于感冒、鼻炎、哮喘、急性腰扭伤、腰椎间盘突出、闭经、嗜睡、遗尿等。其患者的共同特征是面色黄暗，皮肤干燥，体格壮实，唇舌不红，无血压高、糖尿病，心肺肾等重要脏器无损害者。
大承气汤
（来源）
本方来源于《伤寒论》，有关的条文如下：
1．阳明病，谵语、有潮热、反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但鞕耳，宜大承气汤下之。（215）
2．二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足漐漐汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。（220）
3．大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。（241）
4．病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。（242）
5．伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也。急下之，宜大承气汤。（252）
6．阳明病，发热、汗多者，急下之，宜大承气汤。（253）
7．发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。（254）
8．腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。（255）
9．少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。（320）
10．少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承气汤。（321）
11．少阴病，六七日，腹胀、不大便者，急下之，宜大承气汤。（322）
讲解
1．有关大承气汤的条文较多，以上11条仅需背诵内容。
2．从上述11条可以看出，本方主治症状包括谵语，潮热，反不能食，若能食者，但硬耳，手足漐漐汗出，大便难，烦不解，腹满痛，小便不利，大便乍难乍易，微热，喘冒不能卧，目中不了了，睛不和，口燥咽干，自利清水，色纯清等。
3．后世医家将大承气汤的主治概括为痞、满、燥、实四证。
（组成）
大黄四两，酒洗厚朴半斤，炙，去皮枳实五枚芒硝三合。
1．大黄功效较多，有泻下通便，清热泻火，活血通经，利胆退黄，止血等作用，临床应用特别广泛。大黄有多种炮制方法，不同炮制品在功效上有很大的差别，如生用活血，炒炭止血；生用泻下，炒炭止泻；酒制后活血力强。以上五个功效，张仲景都用得特别好，泻下用大小承气汤、大陷胸汤等；清热用泻心汤；活血用桃核承气汤、抵当汤等；利胆用茵陈蒿汤等。本方所用酒洗大黄，酒洗的过程如何，不得而知。但应该比较肯定的是酒洗不是酒煮或酒蒸，煮蒸之后是熟大黄，其作用不在于泻下，而在于清热，显然与本方的应用不符。酒洗应是用清酒冲洗，但不是浸泡，使清酒略附于大黄表面，达到以下几个方面的作用。
（1）邪气居高，非酒不到：大承气汤主治病证虽是阳明腑实证，但腑气不通，胃肠浊热上扰心神，神明昏乱等则可导致热厥、痉病、发狂等症。大黄酒洗则可清除上焦热邪。
（2）辛润而散，软坚泻下：本方主治阳明腑实证，后世将其证治要点概括为痞、满、燥、实四字。其中，燥为干燥、坚结之义，肠中燥屎，干结不下，形成硬块，故治当散结，并可润之。酒性辛散，散以散结，从而软坚，“辛以润之”，故能润燥。所以酒洗大黄与芒硝相配，均能增强泻下软坚之力。
（3）苦寒败胃，以酒佐之：大黄性味苦寒，苦易败胃，寒易伤阳，故能伤脾胃之阳而败胃。酒性温热，可佐制大黄之苦之寒。临证用药来看，单用生大黄者，偶见腹痛之症，此为大黄苦寒败胃，阳虚寒凝，气机不通所致。而酒能够辛散通滞、温热助阳，故能制约大黄苦寒败胃，并能温通止痛。