第二章 (3)
（4）洗而非蒸，仍取下法：大黄的炮制方法很多，仅就用酒炮制而言，有酒洗、酒蒸、酒炒等不同的炮制方法。但它们的作用均不同，酒蒸、酒炒以后，其活血作用增强，而大黄中的泻下成分明显受到破坏，泻下作用大大减弱，显然药不对证。而酒洗则不影响大黄的泻下作用，反而具有相制相承之功。
（5）清酒洗之，微行其血：大黄活血力强，以清酒洗之，则活血力益强。阳明腑实证虽未见瘀血，但邪热煎熬津液，糟粕阻滞气机，均可导致瘀血的产生。血的特点是得温则行，得寒则凝。大黄虽活血力强，但毕竟寒性较强，酒洗则可缓其寒性而益其活血之力。
虽然酒洗大黄在方中的作用较多，但药房无酒洗之规格，所具备的规格有生大黄与制大黄（即酒制大黄、熟大黄），前者泻下力强，后者活血力优。故临床应用本方时多选用生大黄。
现代药理研究发现大黄主要作用于大肠，促进大肠的蠕动而起到泻下通便的作用，故大黄不会影响人体营养物质的吸收，只排出肠内的毒素。所以目前众多的减肥药中多加入大黄。
自古至今，对大黄的作用美誉非常，称其能推陈致新，斩关夺将，号称将军。在众多的泻下药中，大黄最为常用，但其泻下之力并非最强，不用说与甘遂、大戟等相比，即使与芒硝相比，也难决高下。芒硝的泻下力度更为大家看好，有不少医家认为，在同等剂量下，芒硝泻下的力量强于大黄。笔者也认为10g以下的生大黄对正常人很难产生泻下作用，而服用10g的芒硝则容易引起泻下。芒硝的作用机制是高渗性脱水，即进入肠道后，形成高渗透压，使周围肠壁组织的水分进入肠道，从而产生泻下作用。
2．方中大黄、芒硝均能泻热通便，枳实、厚朴能够行气导滞。四药同用，主要具有泻热通便，行气止痛的作用。
（剂量）
1．枳实先谈一下枳实的药用部位。芸香科植物酸橙或甜橙的幼果为枳实，近成熟果实为枳壳，这是现代药典对于二者入药部位的认识。张仲景时代的枳实是否就是现代的枳实，从下面的内容中可以探个究竟。“六朝以前医方，惟有枳实，无枳壳，故本草亦只有枳实，后人用枳之小嫩者惟枳实，大者惟枳壳，主疗有所宜，遂别出枳壳一条……古人言枳实者，便是枳壳。”（《梦溪笔谈》）。可见，本方中所言枳实，当为枳壳。
对现在所用的枳壳进行称重，直径从3～5cm不等，平均10枚约重150g，故方中五枚当为75g左右。
2．汉代一合相当于20ml，是一个容量单位，三合芒硝为60ml，约重60g。
3．换算成现代的剂量为大黄60g，厚朴120g，枳实75g，芒硝60g。与现代应用该方的剂量比例大致相当。但绝对剂量过大，按原方比例进行换算，现代常用的剂量大致为大黄6～15g，厚朴10～20g，枳实6～15g，芒硝6～12g，供参考。
4．笔者认为若要大黄发挥泻下作用，需要注意以下几点：一是要用生大黄；二是剂量应在10g以上；三是需后下；四是配伍以后泻下作用会更好。
（用法）
上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一两沸，分温再服。得下，余勿服。
“先煮二物”，系指先煎枳实、厚朴。由一斗煎至五升后，再“内大黄”，即后下大黄，“更煮取二升”，由五升到二升，煎煮的时间也是比较长的。“内芒硝，更上微火一二沸”，这很有必要。现代临床上基本不这么处理。从芒硝的用法可以看出，医圣不仅用药严谨、细腻，而且用法也相当讲究。很多人对于“更上微火一两沸”的做法不理解，有的人认为没有必要，直接将芒硝冲服，这是绝大部分医生的用药习惯。笔者认为医圣如此处理的原因有二：一是通过“微火一二沸”，可以将芒硝中的微生物杀死（买馒头时，卖者用手抓过的，我们不会要的。药师抓的药是不是也不卫生）。二是使药性合和。
（配伍）
1．大黄与芒硝大黄苦寒，功能泻下攻积，为治疗积滞便秘的要药；芒硝咸寒，能够泻下软坚，主治燥结便秘。二药配伍，相须为用，泻下之力大大增强，治疗阳明腑实证多同用。
2．枳实与厚朴枳实能够破气消积，化痰除痞；厚朴能够化湿行气除满。二药合用，起协同作用，行气之力大增，主要用于治疗气滞所致的脘腹痞满等。
3．泻下药配伍行气药首先，从病机来看，泻下药为肠中有形之积滞糟粕而设，有形之积滞必致无形之气滞，故配用行气药以消除气滞；其次，从配伍的作用来看，治疗有形积滞时，配伍行气药可增强泻下药的力量。是故即使无气滞时也要配伍行气药。
（应用）
本方为阳明腑实重证而设，症见大便秘结不通，矢气，脘腹痞满而硬，疼痛拒按，日晡潮热，手足汗出，谵语，舌苔焦黄起刺，或焦黑燥裂，脉沉实有力等。还可用于热结旁流证，症见下利清水，色纯青而臭秽，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口干舌燥，脉滑实。对于热厥、痉病和狂证等见有热结里实证者亦可应用。
以上三证的形成，均由外邪入里化热，内传阳明，邪热与燥屎相结，腑气不通而致，前人将其归纳为“痞、满、燥、实”四种。“痞”是指自觉脘腹有堵塞不通感或不适感，按之加重；“满”是指脐周胀满或胀痛，按之有抵抗感；“燥”是指肠中有燥屎，干结不下；“实”是指腹痛拒按，大便不通。此四点是阳明腑实证的典型表现。
热结旁流证表现为下利，但其本质是热结，“治病必求于本”，此即“通因通用”。对于高热系由于阳明腑实所致者，本方的作用机制是“釜底抽薪”。
从现代临床来看，消化系统疾病是本方应用的主要适应范围，如肠梗阻、急性胰腺炎、胆道感染、急性阑尾炎及腹部各种手术后的胃肠功能弱化或疼痛、腹胀便秘、食积腹痛等证属热结里实者。
鉴于本方主治热结里实证，凡是与之相关的疾病均可予以选择并进行加减应用。在心脑血管系统疾病中由血栓、血流不畅等所导致的脑梗死、颅内压升高、高血压脑病出血等病症及肝性脑病、流行性出血热、蛛网膜下腔出血、肺心病心衰等相关病症属热结里实者，选用本方的机会也是较多的。
因肺与大肠相表里，通过本方的泻下作用可以起到降泻肺气的目的。呼吸系统疾病如肺炎、哮喘等兼见里热积滞便秘者，配用本方可起到协同作用。
使用本方取效的标志是药后腹泻，伴随着泻下的到来，患者腹痛减轻，腹满减弱，食欲增加，精神好转，体力转增。这就是大承气汤取效的标志。相反，若药后腹痛有增无减、脘腹胀满难耐、食欲全无、神志烦躁、疲乏无力，不可再与大承气汤也。
服用本方后取效的标志是泻下，笔者认为以每日泻下2～3次为宜，或患者自觉舒适为标准。若泻下次数过多，就应减量应用或停服。
张琪研究员治一16岁女患者，1个月前始头痛、发热，伴有呕吐。当地医院以感冒诊治不效。1周后病情加重，高热39℃，神志不清，并频繁抽搐而转送医院住院。经腰穿等检查确诊病毒性脑炎。给以氨苄西林、头孢菌素、甘露醇及安宫牛黄丸等药治疗近1个月无明显改善，病情危急。诊见病人仍神志不清，高热39.7℃，躁动不宁，时有抽搐，牙关紧闭，遗尿不知。启其齿，舌红、苔黄燥。询其大便，其母讲每日鼻饲奶粉等，但2周大便未行。以手触其腹，硬满拒按，患者昏迷中尚知用手拒之。脉象左右沉数有力。
综合脉证，诊为“暑温”，为暑热之邪传入阳明，热结成实，窍闭风动。治之以通腑泄热，开窍息风。遂投以大承气汤。处方：生大黄25g，芒硝（冲化）15g，枳实20g，川厚朴10g。水煎鼻饲，每剂分2次隔6小时温服。日进2剂，发热见轻，体温降至38℃，抽搐未再发作。但大便未行，神志仍不清。药见初效，嘱原方再进。2剂后下硬屎块少许，躁动减轻，体温再降至37.5～37.8℃之间，神志亦稍好转。因燥屎仍蓄积未下，故属前方再服。又进1剂，大便日数行，泻下黏稠夹杂硬块，初为黑污，继则深黄，其量甚多，约半痰盂，躁动遂止，体温转至正常。至午夜苏醒，识其亲友。继以养阴清热之剂调理而渐康复。
唐子云用大承气汤加味（大黄30g，厚朴20g，枳实20g，芒硝30g，莱菔子40g）治疗粘连性肠梗阻33例，除5例外科手术指征明显而中转手术治疗外，全部临床治愈。不全性梗阻25例治疗平均2天梗阻完全松解，疗效显著。可见本方用于急腹症有较好的疗效。（《中西医结合实用临床急救》，1996；3：111）
本方的主药是大黄，自古至今擅长使用本品的名医颇多，如上海的焦东海因擅用大黄而有“焦大黄”之美誉，山西大同的田隽也是善用大黄的名医，他说：“大黄是一味功效显著、内服外用皆可的良药……我用大黄量最大达45g。曾治一50多岁狂证女患者，用大承气汤大黄量渐加至45g，初为稀便，继而便水，疲软入睡近1天，迄今已10余年未犯病。患者一有烦躁现象，即用原方的1/4量自服，既不腹泻，又解烦躁。”（《方药传真》）。
本方泻下力强，理论上讲，应该用于体质壮实的患者，但是，热结里实证的患者并非均是体质壮实者，瘦弱者患本证的情况也很多。所以本方是对病用药的一首方，只能短时间内应用，病情一旦控制，应转投他方进行调整，切不可把本方当作调理体质的方剂长期使用。
（加减）
加减方较多，仅举4例。
1．小承气汤来源于《伤寒论》，由酒洗大黄四两、枳实三枚、厚朴二两组成。与大承气汤相比，其药物仅差一味芒硝，但相同三药的剂量不同，大黄同为四两，而枳实有三枚与五枚的差别，厚朴差别更大，二两与八两相差四倍。这就是大、小承气汤的不同。大、小更确切的涵义是指作用的强弱。该方煎法与大承气汤不同，大黄与他药同煎，而不是后下，从而减弱了大黄的泻下作用。本方取效的标志也是以下为度。
2．调胃承气汤来源于《伤寒论》，由酒洗大黄四两、芒硝半升、炙甘草二两组成，主要用于蒸蒸发热、腹胀满、心烦等里实证。与大、小承气汤主治“谵语”不同，调胃承气汤主治的病证与神志无关。
3．桃核承气汤来源于《伤寒论》，由调胃承气汤加桃仁、桂枝而成，主要作用为泻热活血，主治太阳蓄血证，症见其人如狂、少腹急结等。药后当“微利”，即示本方泻下作用较弱。
4．增液承气汤来源于《温病条辨》，其组成为玄参一两、麦冬八钱、生地八钱、大黄三钱、芒硝一钱五分。功能：滋阴增液，泻热通便。主治：热结阴亏证，症见便秘，小便短少而赤，脘腹胀满，口干唇燥，舌红苔黄，脉细数等。
（名家论述）
1．《伤寒论条辨》明·方有执承气者，承上以逮下，推陈以致新之谓也。曰大者，大实大满，非此不效也。枳实，泄满也；厚朴，导滞也；芒硝，软坚也；大黄，荡热也，陈之推新之所以致也。
2．《伤寒来苏集》清·柯琴夫诸病皆因于气，秽物之不去，由于气之不顺，故攻积之剂必用行气之药以主之。亢则害，承乃制，此承气之所由名；又病去而元气不伤，此承气之义也。夫方分大小，有二义焉，厚朴倍大黄，是气药为君，名大承气；大黄倍厚朴，是气药为臣，名小承气。味多性猛，制大其服，欲令泄下也，因名曰大；味少性缓，制小其服，欲微和胃气也，故名曰小。二方煎法不同，更有妙义。大承气用水一斗，先煮枳、朴，煮取五升，内大黄，煮取三升，内硝者，以药之为性，生者气锐而先行，熟者气钝而和缓，仲景欲使芒硝先化燥屎，大黄继通地道，而后枳、朴除其痞满。缓于制剂者，正以急于攻下也。若小承气则三物同煎，不分次第，而服只四合，此求地道之通，故不用芒硝之峻，且远于大黄之锐矣，故称为微和之剂。
大黄牡丹汤
（来源）
本方来源于《金匮要略》，原文如下：
肠痈者，少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒。其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血。脉洪数者，脓已成，不可下也。大黄牡丹汤主之。
讲解
1．本方所治疾病为肠痈，相当于急性阑尾炎。
2．表现有少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒，脉迟紧。
3．禁忌证是脉洪数，脓已成者。
（组成）
大黄四两牡丹皮一两桃仁五十个瓜子半升芒硝三合。
1．牡丹皮在此方中的主要作用是清热，活血，散结。
2．瓜子大多认为是冬瓜子，功能散结排脓，清利湿热，为治疗内痈之要药。另有学者认为方中的瓜子非冬瓜子，当为瓜蒌子，瓜蒌子除具有冬瓜子的全部功效外，还具有润肠通便作用。从《成方便读》载“瓜子润肺行痰”来看，张秉成主张用瓜蒌子。从二者作用与所治病证来分析，用瓜蒌子似乎更为合适。
3．桃仁作用是活血，改善腹腔中的微循环，促进炎症的消除。