第5章 轻车熟路步五途
李聪甫理血医案理法方药思路评述
李聪甫（1905－1990），湖北省黄梅县人，13岁去九江中药店当学徒，并自学中医，16岁满师。后回黄梅随名医石福生学医3年，后独立应诊。1946年定居长沙开业行医。解放后，历任长沙市中医学会主任、湖南省立中医院院长、湖南省中医学院副院长、湖南省中医药研究所所长。曾任中华全国医学会湖南分会会长、农工民主党湖南省主任委员。主撰的《脾胃论注释》获1978年全国科学大会奖。主持的中医古籍重点课题华佗《中藏经》的研究整理工作，填补了当时中医古籍研究工作的空白。还著有《中医生理学之研究》《李聪甫医案》《李聪甫医论》《金元四大家学术思想之研究》（张子和、李东垣部分），主编《传统老年医学》等。
其对脾胃病调治，讲究利用方药的升和降，纳和化，燥和湿，使疾病的矛盾转化而阴阳重归于平衡，这种医理与哲理相合为一的治法，深受同仁推崇。其对儿科、妇科的临床诊治造诣颇深。
笔者拜读由湖南省中医药研究所协助李聪甫老中医整理的《李聪甫医案》后获益甚丰。《李聪甫医案》（以下简称《医案》）素材真实，议论精辟，审病用药充分体现了中医辨证论治的特色，所搜集的案例虽仅属李老近六十载临床诊治的一小部分，然通过窥斑知豹，使其学术全貌已能较全面得以展现。今仅就其医案中辨治血证的经验，撷其要者作一浅析。
一、益气摄血，方取归脾
经云：“气为血之帅，血为气之母。”“气血不和，百病乃变化而生。”其中由于气虚而致的出血，临床中较为多见。凡出血持续时间较长、久治而不能遏止者，大多因于气虚所致，而尤以脾虚为著。脾气虚弱，统摄无权，则络损而血溢。故张景岳曰：“血主营气，不宜损也，损者多由于气，气伤则血无所存。”临床气虚出血的特点为病程多较长，一般量不多（亦有大出血者），血色暗淡不鲜，质多稀薄。患者面色白，神疲乏力，舌淡脉濡或芤。李老多以归脾汤加减治疗，屡获佳效。《医案》中出血病证患者，共有11案采用了此方加减，均取得较满意之效。
（一）气虚失固，益气摄血
前贤曾曰：“肝藏血，脾统血”。所谓统血者，即在脾气旺盛的正常生理情况下，血液可随旺盛的脾气率领或推动，在血管内循正常的路线运行。若因病致脾气虚乏，失去统领血液循常道运行之能力，则血液必泛溢于脉外，而导致由七窍或肌腠外出之疾。其中吐血、便血及崩漏出血，与脾气虚馁失统关系尤为密切。
案1
任女，30岁。经常月经量多，近来血崩不止，紫黑成块，面色苍白，唇淡睑浮，头晕不举，眩瞀怔忡，噫气恶心，腰疼腹胀，食欲减退，手心热，足冷。诊视：脉三候虚濡而芤，舌质色淡无苔。脾元虚乏，难以统血，任脉不固，血海空虚。检视前服方药如龙、牡、酸、炭之属，缠绵数月而崩不止，故非敛涩之剂所能奏功。当温补益脾元，佐苦温引血归经。炙黄芪13克，党参、炒酸枣仁、当归身、阿胶珠（艾叶末炒）各10克，炒於术、茯神、续断（炒炭）7克，姜半夏、荆芥炭各5克，陈皮、炙甘草各3克，炮姜炭2克。
复诊：血崩止，常流淡红色血水。阴络既伤，任脉难固，仍须养血归脾，敛阴摄任。原方去陈皮、姜炭，加怀山药10克，海螵蛸7克，广木香2克。
原按：本方服20剂，血崩全止，精神健复。在本方组成和用量上，加入龙眼肉10克，炙远志3克，配10剂研末，炼蜜为丸，补益肝脾，填充冲任，巩固疗效。
案2
马女，25岁。体质素弱，骤然血崩不止，唇甲俱白，目合神昏，额汗如珠，手足逆冷。诊视：脉濡舌淡。因思冲任之脉系于脾，血荫于肝。肝脾两虚，无以统摄冲任，血不归经，故出血不止。血脱益气，治以甘温，佐以酸温，益其肝脾，固其冲任。生黄芪13克，当归身、党参、炒酸枣仁各10克，炒於术、茯神、续断、山茱萸各7克，荆芥炭5克，陈皮、炙甘草各3克。
复诊：血崩大减，惟感四肢困乏，无力以动，怔忡不宁，脾元大亏，反累心气。原方改炒於术、茯神各10克，加阿胶珠10克，炙远志3克。
原按：本例暴崩脱血，全无血热妄行之证。从脉从证，表现脾胃中元气虚亏，脾不统血。任脉不固，肝血亦虚而不藏，血海失营。故治法重在扶益脾胃之气，其次濡养肝血，此亦治疗功能性子宫出血的范例。
评述：此二案均因脾气虚乏，统血无权，血注如崩，李老取归脾汤甘温补益脾元，主要用芪、术、党参甘温补气，佐苦温之阿胶珠（艾叶末炒）、荆芥炭引血归经而奏功。《血证论》云：崩漏者，非经期而下血之谓也，少者名曰漏下，多则名为血崩，行经而去血过多，如水之流不能止者，亦是血崩，古名崩中，谓血乃中州脾土所统摄，脾不摄血，是以崩溃，名曰崩中，示人治崩，必治中州也，治法总以治脾为主。《删补名医方论》中曰，归脾汤主治思虑伤脾，或健忘怔忡，妇人月经不调。后世医家宗其补气血之能事，气血不足崩漏之证每以归脾汤加减。李老师遵崇先贤，治疗气虚血崩一证，每以归脾汤化裁。在补气摄血之中，佐以苦温引经达气之品，效如桴鼓。气足则固摄有力，经气得以复行络道，故崩漏自止。法取乎上，辨因论治，实非下医所能及。
上述二案中皆有川续断，《本经》谓其为补不足、理腰肾之要药。《名医别录》言：“川续断主治崩中漏血”。《本草经疏》云：续断得土金之气，主伤中，补不足。本方补养心脾之药中佐以川续断，乃宗该药得土金之气，理腰肾兼调血脉，且补不留瘀的特点，以脾肾同治。冲任兼顾，益气摄血，调理冲任则崩漏自止。故李老亦自认为“此案乃治疗功能性子宫出血的范例”，此确非自诩，而是用归脾汤治崩的心得之言也，学者应牢记之。
历代医家治疗崩漏主要以温补中焦为主，李东垣认为“下血症须用四君子合补气药收功”，此乃崩漏得治的要法。对气阳虚两证，国医大师朱良春在张锡纯固冲汤的基础上化裁出“固冲温补汤”：炙黄芪30～60克，山茱萸24克，炒白术20克，乌梅、海螵蛸、艾叶各15克，阿胶、茜草、炙甘草各10克，血余炭9克（研细用药汁分3次送服），此方对中气虚弱、气不摄血之崩证多应手取效，对脾肾阳虚者酌加制附子10克，炮姜炭8克，鹿角霜30克，亦屡获效。方中用黄芪、白术补气升陷，山茱萸、乌梅益肾敛肝固脱，且能滋阴养血。海螵蛸、茜草固涩下焦。
朱师指出：“海螵蛸、茜草相伍，能涩、能行，大有调协之功，海螵蛸咸温下行，主女子赤白漏下，又能涩精秘气；茜草既能止血治崩，又能补益精气，涩中寓通，二药相伍不仅能固涩下焦，而能通利血脉。为何要通？盖非通则经气不能行，非通不能入脉，这是调理奇经的一个重大法则，足以启迪后人。”方中还用阿胶、艾叶，乃取《金匮》胶艾汤温经升举、顾阴和阳之意，颇合气阳虚而气化不固、冲任滑脱之崩漏证型。血余炭去瘀止血，乃治崩漏效药，国医大师邓铁涛教授常以一味血余炭治崩漏，每次服3克，1日3次，再次发病，重复使用一味血余炭亦能根治。此乃邓师和朱师博研古方，深悟《千金方》一味血余炭治崩中漏下，赤白不止之妙也。
另乌梅、山茱萸味均极酸，而性收敛，对大出血正可起固脱敛血之效，且与芪、术相合，乃取“酸甘可化阴而以生血之源也”。阿胶炒珠，是先将可止血的粉末状药（一般多取生蒲黄、海蛤粉、青黛等）在锅中武火加热，至药色渐深后，再将阿胶砸成小块，投入锅中快速翻炒，至阿胶成圆珠状，关火待冷取出备用。艾叶研粉炒阿胶，他医鲜用，似李老独创，功在活血化瘀以收止血之功，与生蒲黄炒阿胶作用相仿，但因艾叶性温祛寒凝之性能胜于蒲黄，故对气虚寒瘀凝滞的任女崩中，投用则更好。
炭类药具有止血作用，对炭类药的应用，邓师和朱师均有精深的研究，认为炭药的药性一分为二，一是炒炭之后所得之性，此乃共性；即明显增强了原药的吸附、收敛作用，趱助它药以更好地止泄泻、出血等病。一为炒炭后所保留的生药固有之性，此为特性，乃原生药的其他治疗作用，如荆芥炒炭后仍具有温通升散之功，而干姜炒炭后还可温运脾阳等。故临证选药若过分强调炒炭后之固涩止血（前人所谓"血见黑则止"）之共性，而忽略了原有生药的各自特性，有时难免影响药效，诸如任、马二案是气虚寒凝的下部出血，只可用荆芥、干姜，取其温升的特性（古人谓：因虚所致下部出血必用升）以炒炭，若改成苦寒沉降的黄芩、地榆炒炭，其效则差之远矣！
（二）气虚营亏，益气敛营
李老通过数十载临证指出，血证若病久，营血内亏，多有神疲畏寒、面色无华、唇爪俱淡等明显气血并虚之证。此时虽可能会出现潮热颧红，舌干色绛，然无烦躁大渴，知其仍有虚无实，故其治当予益气敛营，可用归脾汤辨证损益。
案3
章女，24岁。牙龈出血成块，面色白，午后颧红，唇爪无华，可用归脾汤，辨证损益。目乏精光，头昏眩，少气怔忡，胸脘痞胀，腹痛便溏，纳呆形惫。诊视：脉浮芤而数，舌干色绛。检阅前方如侧柏、栀子炭、赤芍、牡丹皮、茜根、大蓟等用之无算，衄血不止，更增午后潮热，痞胀痛泻，几不能支。更医复用生地黄、当归、白芍、麦冬、玄参、白茅根、五味子之属，症状亦未稍减。营气大伤，络血上溢，阳明之脉入齿中，故衄不止。当益气敛营，引血归经。党参、茯神、炒酸枣仁、当归身、石斛各10克，山茱萸、白芍各7克，乌梅肉、炙甘草各3克，黄连（酒炒）、炮姜炭、北五味子各1克。
复诊：服药后，得熟睡，逐渐痞胀消失；继续照服，齿衄大减。虚阳初敛，兼养胃阴。按上方加北五味子1克，去黄连、姜炭，加怀山药10克，麦冬7克。
三诊：血止，诸症缓解，脉来虚缓，胃阴渐复，当运脾机。前方去茯神、乌梅，加蒸白术7克，云茯苓10克。
原按：上下齿龈属于手足阳明经脉之所过。阳明之络伤，血从齿衄而出。久之，营血必亏，因而面色无华，唇爪俱淡。虽有潮热、颧红的反映，却无烦躁、大渴的症状。知其有虚无实，治当益气敛营。取归脾之意，益气如参、苓、炙甘草，敛营如归、芍，萸、味、枣仁宁心，石斛养胃。方中反佐黄连坚阴，姜炭摄阳，更足以相反相成。当其虚阳将敛，就应侧重于养胃阴如石斛、麦冬之类；当其胃阴渐复，就应侧重于运脾机如白术、山药之类。这些药味的变更，都要具体分析。
评述：李老辨证论治出血证，把传统的辨证论治与辨因论治、经络辨证相结合，八纲之外，另加经络气血四纲，其辨证之精细准确，令人叹服不已，故疗效亦高出常医多多。上案中章女衄血不止，用清凉药后，更增午后潮热，痞胀痛泻。李老断为中焦气营两伤之证，故从补益中焦脾气入手，澄源治本。方中痛泄一证乃肝气犯脾之候，然此证以气血大虚为本，虽有肝郁亦未浪用柴胡，深恐舍本逐末也（因柴胡为升足厥阴经气之要药，若用之不慎，必会加重齿衄）。后以养肝和血收功。
薛立斋指出“若潮热咳嗽，脉数，乃元气虚弱，假热之脉，尤当用人参温补。”此证益气养阴的同时，反佐黄连一味苦燥坚阴，相反相成。黄连味厚气薄，阴中阳也。其气升，善治心下痞满。正如《药类法象》云：黄连治心下痞满必用药也。仲景治九种心下痞，五泻心汤皆用之。《景岳全书》：黄连味大苦，气大寒。降中微升，阴中微阳，专治诸火在上。此案病人痞胀痛泻，用苦燥之酒炒黄连配伍在大队补益收敛药之中，可坚阴以疗虚热颧红，且收苦燥消痞止泻之功。运用之妙，非大家所不能也。