第5章 内科病证（5） (1)
癫狂证——醒狂汤（崔文彬方）
（组成） 绵纹大黄12g，芒硝10g，煅龙牡24g，煅滑石24g，槟榔片10g，广木香6g，广郁金10g，片姜黄10g，天竺黄10g，石菖蒲10g，清半夏10g，珍珠母20g，远志肉10g。
（功效主治） 泄火涤痰，理气安神。用于初发之癫狂证属于气火痰郁者。
（方解） 精神失常疾患之癫狂证，虽根据其症状特征而划分为：以沉默痴呆，语无伦次，静而多喜为癫证；以喧扰不宁，躁妄打骂，动而多怒为狂证。但从临床所见，二者在症状上实难截然分开，且又能相互转化，故往往将癫狂二证并称而用于临床。这是因为癫狂多由情志怫郁所引起，从一般来说，情志引起的疾患相当复杂。朱丹溪说：“血气冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。”并创立六郁之说，然六郁之中又以气郁为先，而后湿、痰、热、血、食等随之郁滞。故在癫狂初起时期之因，或以谋为失志，或以思虑郁结，屈无所伸，怒无所泄，以致肝气郁结。崔文彬医生认为郁者，乃滞而不通之意，若肝郁及脾，脾气不伸，运化失权，则必生痰涎，气郁痰结而阻蔽神明，此时虽有痰气上扰的现象，但主要原因在于痰气郁结，郁而结聚不得发越，当升不得升，当降不得降，当变化不得变化，故出现情志抑郁之寡言痴呆，语无伦次等郁证见症，俗称为“文痴”。
盖肝为风木之脏，性曲直而主条达，若肝气郁结，不但可见肝郁结痰之象，亦会显现郁而化火之征，气火痰郁上扰神明，逆乱狂发，故见喧扰不宁，躁妄打骂，动而多怒的症状，俗称为“武痴”。二者并称为癫狂，是因为存在着相互转化关系，而转化的因素则与痰有关。癫病经久，痰郁化火，可以转狂；狂病既久，郁火得泄，痰气滞留，亦可转癫。在治疗上，由于二者在症状及病因病机上不能截然分开，且又相互转化，立法处方时虽有偏重，但总不离行气解郁、涤痰清热等法。
本方即是崔文彬医生通过多年临床实践摸索而成的经验方药，其方剂组成是根据癫狂初发之时多属实证，并依据气郁痰火的病因病机所选药立方的。如方中大黄、芒硝通腑泻热，既能清泻实火，又能配合半夏、天竺黄、石菖蒲、滑石等利气除痰之品，使胸膈之痰浊从大便而出。这较古之催吐痰涎之法安全，而且患者及家属也较容易接受，尤其是对于初发而痰火实热甚者更为适宜，但此二药泻下力量较猛不可长期服用，以防热去阴伤；木香、槟榔片、郁金、姜黄行气解郁，气畅则痰、热、湿、食诸郁自解，正如《证治汇补·郁证》中所说：“郁病虽多，皆因气不周流，法当顺气为先。”另外，无论气郁痰结之癫证，或是痰热上扰之狂证，皆为神明逆乱而终发，故方中加以龙骨、牡蛎、珍珠母、远志等镇静安神之品，以使神明得安。
（加减） 火盛伤阴者去大黄、芒硝，加生地黄12g，麦冬10g，玄参10g，养阴清热；烦渴引饮者可去芒硝，加知母10g，生石膏20g，以养阴生津；不寐易惊，烦躁不安者可加炒酸枣仁15g，辰砂0.6g，生铁落15g，以镇静安神。
（按语） 本方的特点是泄火除痰，解郁安神，只适用于癫狂初发之实证，证属气火痰郁者，而对于心脾两虚、火衰痰恋、气滞血瘀者不适合应用。
（方源） 《崔文彬临证所得》
紧张症——加味甘麦大枣汤（金寿山方）
（组成） 炙甘草4.5～6g，淮小麦30g，大枣5～7枚，白石英（或紫石英）（先煎）12～15g，炒白芍10～30g。
（用法） 水煎服。
（功效主治） 安神缓急，柔润滋养。主治有二：一为心神不安，精神紧张忧虑，情绪急躁，或见失眠心悸；二为肝苦急，即病人有局部抽搐或全身阵发痉挛等肌肉紧张症状。
（方解） 方中淮小麦伍大枣养心安神；石英有白、紫二种，白者入气分，紫者入血分，能潜纳浮阳，以定惊悸，安心神；白芍配甘草酸甘化阴，柔润缓急；甘草、大枣健脾补中。
（加减） 失眠为主，常加酸枣仁、茯神、炙远志、柏子仁、丹参、首乌藤等；心悸怔忡，或见筋惕、惊厥者，常加龙骨、牡蛎、磁石之类重镇安神药；拘挛、动、抽搐，重用白芍与甘草，并加阿胶、枸杞子、女贞子、丹参、鸡血藤、桑寄生、钩藤之类，以增强缓肝之力；治疗癫与梅核气等症，常配伍化痰开窍药。如枳壳、陈皮、半夏、茯苓、远志、石菖蒲、指迷茯苓丸、白金丸之类；若见苔黄口苦，可酌加竹茹、黄连等清热之品。
（验案） 郭某，女，57岁。1978年5月9日初诊。右腿阵发抽搐，面部肌肉抽动，全身阵发触电样感觉，反复发作已10年。发时心情焦急，大便偏干。脉弦细，舌淡中剥。此属血虚生风，筋脉失养。治以滋阴润燥，养血柔肝。炙甘草4.5g，淮小麦30g，炒白芍15g，紫石英（先煎）12g，枸杞子9g，石决明（先煎）15g，钩藤（后下）12g，桑寄生15g，鸡血藤15g，枳壳4.5g，童子益母草15g，大枣5枚。7剂。药后焦急感消除，右下肢抽掣尚作，胸闷，时有泛恶，口渴欲饮，大便干结，脉弦细，舌淡中剥。原方去枸杞子、石决明、童子益母草，加火麻仁（研）9g，丹参9g，女贞子9g，龙骨（先煎）15g，牡蛎（先煎）30g，炒白芍加至30g。14剂后诸症较减，脉细，舌红中剥，宗原法出入，加夏枯草9g，阿胶（烊冲）9g，去桑寄生、枳壳、龙骨、女贞子。至6月13日抽搐已止，舌红中剥已减，脉细。
（方源） 《上海历代名医方技集成》
自主神经功能紊乱——养血安神汤（陈伯咸方）
（组成） 生龙齿30g，炒酸枣仁15g，京远志10g，制首乌10g，甘枸杞子10g，杭白芍15g，明天麻10g，沙苑子10g，白蒺藜10g，双钩藤15g，杭菊花10g，血丹参15g，合欢花10g，广陈皮10g。
（功效主治） 补肾益脑，清肝宁神。缘由情志所伤，思虑劳倦过度等诸因杂至，导致肾亏脑弱，浮阳上扰，心肾失济，心脑功能失调引起的自主神经功能紊乱综合征。症如腰酸胫软，头目眩晕，心悸不寐，沉困善忘，咽干目涩，梦境纷纭，遗精，形神俱惫，心烦易怒。舌苔薄白或薄黄，质红脉弦细沉散等。
（方解） 盖不寐一症，多病程冗长，精血耗伤，致使肾虚精少，脑空神弱，肾亏不能养二子，即肝血不足，浮阳上僭；心血不足，清窍欠滋；心肾不济，神失潜敛。如此恶性循环不已，气血失秘，阳无所栖、寐无安乐之时，乃虚性兴奋。《灵枢·寒热病篇》指出：“阳气盛则瞋目，阴气盛则瞑目”。根据“阴静阳动”“阴平阳秘”之说，故方以养血安神汤名之。生龙齿其性平凉，专入心肝二经，平潜阳热，镇静安神；酸枣仁甘酸性平，白芍味苦性凉，共司酸收甘补，凉精益阴以滋养舒柔心肝，乃治虚性惊悸不眠之上品；远志辛温宣泄，上可醒神开窍，下可交通心肾，宁定神志；合龙齿相配，镇开相辅，并行不悖，对调节神经、安抚中枢，效果良好。天麻、钩藤、菊花、白蒺藜平敛肝阳，清爽头目，舒利筋节；何首乌、枸杞子、沙苑子填精益肾，补骨生髓，功资气血以奉养脑；丹参、合欢花养血活血，解郁安神，以去“久病之络’血瘀之虑；陈皮健脾理气，以防壅滞之弊。全方集滋养强身、清平宣开、活血解郁、安神定志于一炉，对顽固性神经衰弱、更年期综合征均收立竿见影之效。
（加减） 腰痛者加杜仲，头脑昏沉加菖蒲，胸闷脘痞加枳壳，心悸甚加龙眼肉，溲黄灼热加竹叶，便秘加杏仁。
（方源） 《陈伯咸临床经验荟萃》
顽固性头痛——（关幼波方）
（组成） 首乌藤30g，钩藤10g，生石膏30g，旋覆花10g，生赭石10g，生地黄10g，白芍10g，当归10g，川芎10g，香附10g。
（功效主治） 养血平肝，活血化痰。治疗顽固性头痛。
（方解） 方中首乌藤、四物汤养血息风，活血化瘀；四物汤又可柔肝平肝。生石膏清气分热，《药性赋》云：“石膏治头痛，解肌而消烦渴”。关幼波老师在此用生石膏治头痛，无论外热内热虚热实热均可用之。旋覆花功善下行，行水消痰，又长于降逆；生赭石为重镇降逆之要药，且有清火平肝、凉血之功。两药合用，镇肝降逆，行血消痰。香附为气中之血药，使补阴血之药不呆滞，还可调和气血。
（加减） 肝肾阴虚者加黄精、沙参、麦冬、五味子、木瓜、川续断、菊花、桑寄生、枸杞子、石斛、炒知柏；盗汗重者加浮小麦、生龙牡；阳亢者加生石决明、珍珠母、怀牛膝；脾胃不和者加生黄芪、党参、白术、白豆蔻、白梅花、杏仁、橘红；心血亏者加远志、百合、琥珀粉、炒酸枣仁、丹参，重用首乌藤；湿重恶心者加藿香、佩兰、竹茹；头痛剧烈者加全蝎粉、藕节、泽兰、藏红花。
（验案） 患者，女，40岁，初诊日期：1998年11月9日。主诉：头痛反复发作1年余，加重8个月。现病史：患者1年多以前，始发头痛，时作时止，均可自行缓解。近8个月前，因过于劳累，头痛加重。每日晚间必作，右侧跳痛，甚则恶心。服布洛芬无效，夜间必服2片止痛片方可入寐。曾做CT、脑电图检查，结果均正常。也曾多方治疗，未效。患者伴见背酸痛，困倦，月经淋漓不尽，白带量多色黄味大，舌质稍红，苔薄黄，脉沉弦。辨证：血虚肝旺，风痰阻络。立法：养血镇肝息风，活血化痰通络。处方：首乌藤30g，钩藤10g，杭菊花10g，生石膏30g，生赭石10g，生地黄10g，白芍20g，当归10g，川芎10g，香附10g，生石决明30g，旋覆花10g，炒知柏各10g，益母草10g，炒酸枣仁20g，木瓜10g，生甘草20g。患者服药7剂，头痛立止，唯头背酸沉，白带稍多。拟加强健脾利湿、清利湿热之力，以前方加泽泻10g，生薏苡仁10g，再服10剂，巩固其疗效。
按：患者头痛反复发作1年余，频繁加重8个月，多方治疗未效。证属顽固性头痛。久病必虚，患者来时腰酸背痛，困倦乏力，一派肝肾不足之象，加之此次发病之前过于劳累，阴血暗耗，阴血更亏，肝失所养，肝阳上亢，肝风上扰而发病。治疗以首乌藤、生地黄、白芍、当归、川芎补肝肾之阴血，平肝息风；合炒酸枣仁又可养血安神；钩藤、杭菊花清肝息风；旋覆花、生赭石、生石决明镇肝降逆，又可活血化痰；炒知柏清阴虚之内热；生石膏清热治头痛。药证相符，7剂后头痛遂止。后又以10剂，以加强祛湿之功，以善其后。
（方源） 林威，崔芮，齐京．关幼波治疗顽固性头痛的经验 ．北京中医，2004，23（6）：331