第7章 内科病证（7） (4)
（验案） 张某，男，35岁，1987年8月7日初诊。主诉右上腹及胁下胀痛5年，加重1个月，并兼脘腹胀满，纳呆食少。既往有血吸虫病史20年。5年来一直反复发作，右上腹及胁下隐隐胀痛，以食后及劳累后加重。1984年曾在外院做B超提示：“血吸虫病肝硬化”。长期服肌苷片、维生素C、葡醛内酯等西药治疗，病情尚稳定。近1个月来因劳累过度，加上房事等，病情加重，伴脘腹作胀，纳差，乏力，时恶心，小便短少，舌红暗苔润，脉弦细。B超检查提示“血吸虫病肝硬化、肝腹水中等量”，收住院治疗。因患者经济条件差而拒绝，遂来朱老专家门诊求治。刻诊：患者除上症外，见面色晦滞，形体消瘦，腹大青筋暴露，面颈部可见蜘蛛痣，肝掌，舌暗红苔润，舌底静脉紫暗，脉弦细。胁下肝脾触诊不满意。
肝功能检查：麝浊度15U，锌浊度16U，谷丙转氨酶45U（赖氏法），血清总蛋白5.7g%，白蛋白2.7g%，球蛋白3.0g%。参合脉证，朱老认为属中医“鼓胀”范畴，证属肝郁脾虚，水瘀互结，法以疏肝解郁，健脾利水，化瘀软坚为主。用健脾软肝丸方加炒二丑、三棱、莪术、郁金各12g，车前子15g（包），砂仁6g。服药10天，溲长便通，腹胀减轻。继服20天，食欲明显增加，体力也有所恢复，复查B超提示：腹水消退。即原方去二丑、车前子，再服3个月，食欲正常，精神亦振，腹胀基本消失。复查肝功能提示已正常，总蛋白61g/L，白蛋白31g/ L，球蛋白29g/ L。停服中药煎剂，继服健脾软肝丸药。3个月后B超提示：“肝内回声较密，较强”，患者恢复正常工作，随访3年无异常。
（方源） 傅绪梅．朱明烈治疗肝硬化的经验．湖北中医杂志，1995（6）：7
肝硬化腹水——内服外敷方（夏德馨方）
（组成） 内服方：青陈皮各6g，茯苓9g，生薏苡仁30g，泽泻20g，炙鸡内金12g，麦芽12g，车前子30g（包），白茅根30g，丹参30g，生鳖甲30g（先煎），生牡蛎30g（先煎），川石斛30g，太子参15g。
外敷方：甘遂末6g，肉桂9g，车前草30g，大蒜头2枚，葱白1撮。捣烂成末，加水调敷脐部热熨。每日更换1次，5天为一疗程。本方用于顽固性腹水久治不退者，可助汤剂，共奏其功。
（功效主治） 用于肝硬化腹水。
（加减） 如伴有黄疸者加茵陈30～90g，金钱草30～45g；阴虚甚者加南北沙参各15g，麦冬15g；偏气虚者加生黄芪30g，炒党参15g；齿衄、鼻衄者加墨旱莲20～30g，藕节12g（藕节用量不宜过大，否则有伤胃之弊），白及12g；挟血瘀者加红花6g，当归12g，腹胀甚尿少者加陈胡芦瓢40～120g（煎汤代水）；偏热甚者加黄连3g（对肝硬化腹水患者，黄连用量不宜过大，否则有败胃之虑），黄芩9～12g，芦根30g（去节。若不去节，会减弱清热生津之功），偏湿重者加苍术9～12g（对湿邪甚者可加大剂量至30g），川厚朴9g，大便不畅者加郁李仁9～12g（打），瓜蒌仁12～15g（打），生大黄4～6g。
（验案） 王某，男，52岁。1976年5月首次发病，为慢性迁延性肝炎（活动期）。1981年9月，某医院确诊为“肝硬化腹水”。1周前B型超声波提示“脾脏肿大，腹水4格，肝脏波形呈肝硬化图像。诊见患者面色黧黑，神疲乏力，头晕，口干不欲饮，心烦易怒，鼻衄，胃纳欠馨，肝区胀痛，恶心，泛上欲呕，腹膨鼓胀，小溲黄赤，大便日4～5行，质稀。苔白腻，前剥，舌质偏红，脉细小弦。证属湿热久羁，阴液亏耗，水浊症积内阻。治拟养阴清热，和中理气，利水化瘀。药用：川石斛30g，北沙参15g，生鳖甲30g（先煎），白茅根30g（去心），青陈皮各6g，茯苓9g，生薏苡仁30g，泽泄20g，车前子30g（包），丹参30g，生藕节12g，陈胡芦瓢50g（煎汤代水）。7剂药后患者自觉腹部宽松，衄血止，尿量亦增。守原意服药20剂后，复查超声波示腹水症（－），肝脾情况同前。
（按语） 夏老认为，对肝硬化腹水的治疗，养阴利水是重点，如坏死性肝硬化腹水者，养阴药宜重用，服大量西瓜汁颇有益；其次，要顾及脾胃健运，古人云“水唯畏土”，如脾胃健运，中州泰如，则水湿易除；再其次，尚需考虑“活血理气除积”的应用，和遵循“百日戒盐”的古训。夏老认为，初发者较复发者易治，腹水渐消者比骤退者疗效巩固，但要警惕黄疸的突现和逐步加深。
（方源） 陈建杰．夏德馨治肝硬化腹水运用内服、外敷二方的经验．上海中医药杂志，1986（8）：33
腹水——土狗散（田秉澍方）
（组成） 土狗五份、甘遂三份、大黄二份共研末。
（用法） 成人量每服10g，孕妇忌服。
（功效主治） 攻逐水饮。运用于各种病因所致腹水。
（方解） 土狗：又称蝼蛄，用时去尽头、爪、翼，置锅内以文火焙为褐黄色研末备用。其性味咸寒入胃、膀胱经。功用：利水通淋。主治水肿石淋，小便不利。甘遂；面裹煨。功用；泻水饮，破积聚，通二便。主治水肿胀满，二便不通。大黄：推陈致新，通利水谷道，宣通一切气，利大小便。
（加减） 臌胀必须急则治标，缓则治本。可酌情助脾、疏肝，活血、消水。
（验案） 鼓某，女，1961年8月23日初诊。患者3年余腹满尿少，四肢不肿。西医诊断：肝硬化腹水，服西药治疗，时好时坏。1个月前发热，咽痛，尿少，伴见全身浮肿，尤以四肢肿甚。某院诊断为急性肾炎。近1周低热神昏，大小便不通，全身浮肿。面色晦暗，腹部胀大，可见腹壁静脉，语言低微含糊不清，口内少津，舌干黄腻苔，脉弦细数。1周无小便，近2天注射速尿针仍小便不利，淋漓。诊断：水臌并发风水。生命岌岌可危，患家已身无分文。予土狗散。次日早晨其夫来述，药后腹如雷鸣，须臾大小便俱下，今晨腹与四肢水气尽消，不见气短心烦喘促，欲饮食，进稀粥两碗。“大积大聚衰其大半而止”。令其夫自采鲜玉米须、小蓟、益母草、西瓜皮各250g，莱菔子60g，共煎汤频服。5天后二诊，可坐起述病。小便通利，纳食增进，仍觉周身乏力，舌淡红、薄白苔，脉沉细稍弦。嘱：可自采前药服用。次年春可步履来诊。述上药自采甚多，荫干后一冬未间断服用，现大小便正常，轻微腹胀。嘱其继服舒肝丸。
（按语） 土狗散是1921年由桑干河畔一姓李游医所传。多年临床观察，治多种病因所致的水臌症，逐水功能卓著，未见不良反应。
（方源） 《内蒙古名老中医临床经验选粹》
肝病腹水——二丑汤（黄志强方）
（组成） 黑、白丑（打）各30～40g，茅根、半枝莲、半边莲、谷麦芽各30g，丹参20～30g，当归12g，生鸡内金（后入）10g，红枣5枚。
（功效主治） 清热解毒，活血祛瘀，柔肝软坚，消导退肿。用于肝炎肝硬化腹水。
（方解） 黑、白丑泻下逐水，祛痰杀虫，治水肿，腹水，为本方主药；半枝莲、半边莲清热解毒，利尿消肿；当归、丹参养血柔肝，活血祛瘀；鸡内金、谷麦芽消食健脾，化瘀软坚，消腹胀；白茅根清热凉血利尿，透肝经之郁热；红枣健脾和中，养血活血，并能缓和黑白丑之峻猛。全方具有清热解毒、活血祛瘀、柔肝软坚、消导退肿之功。
（加减） 舌红少津者加石斛、枸杞子各12g，苔腻湿重者加薏苡仁30g，茯苓12g。
（验案） 张某，女，47岁，社员。患者于1971年9月患肝炎肝硬化腹水，经当地卫生院住院治疗无效，于1972年2月26日赴上海，乃诊为肝炎肝硬化腹水，经治未效。1972年3月15日求诊。形体极消瘦，巩膜微黄染，皮肤干燥，腹水中等，肝脾触诊不满意。舌红少苔，脉弦细数。肝功能：谷丙转氨酶100U以内（100U内为正常），麝浊24U，硫浊U，黄疸指数12U，总蛋白6.2g（其中白蛋白2.8g，球蛋白3.4g）。用“二丑汤”加石斛、枸杞子治疗，服本方18剂后，症状大有好转，胃纳亦馨，腹水基本退净。续服本方共100剂左右。肝功能复查全部恢复正常。于1978年5月2日复查：面色红润，形体壮实。复查肝功能完全正常。超声波除有较密集微小波外，未发现异常肝波。7年来一直参加农业劳动。
（按语） 本方在治疗有多量腹水时可配合西药利尿药如： 氢氯噻嗪、螺内酯、******一起治疗，待腹水基本退净就单服“二丑汤”。经20例治疗观察，有一定疗效。二丑汤适用于失代偿功能早期的肝硬化腹水患者，而对病体虚弱或兼并发症以及肝硬化腹水晚期病员，不宜用本方治疗。黑、白丑是本方的主药，一般每剂用量30～40g。治疗过程中，未发现血尿或中毒现象，也未发现峻下逐水现象，故认为黑、白丑并非是峻下逐水药，而它是否能促进肝脏对白蛋白的合成作用，以致有改善血浆胶体渗透压的作用，还待进一步研究。
（方源） 黄志强．二丑汤治疗肝炎肝硬化腹水20例小结．浙江中医学院学报，1980（6）：18
肝硬化腹水——扶正化瘀汤（陈伯咸方）
（组成） 醋柴胡10g，杭白芍15g，醋香附10g，炒枳实10g，春砂仁6g，云茯苓10g，鸡内金10g，生黄芪30g，全当归10g，血丹参15g，京赤芍10g，桃仁泥10g，鳖甲10g，冬瓜皮10g，炒白术10g。
（功效主治） 疏肝健脾，化瘀软坚。用于肝炎后肝硬化并腹水，症见面色灰滞，肝掌，蜘蛛痣，两胁板滞，脘腹胀满，纳呆乏力，大便无规律，溲少肢肿，蛋白倒置。苔薄白，脉象沉弦等。
（方解） 肝炎后肝硬化，先是肝家受邪，久损不愈，疏泄不利，终致气郁血停为瘀。久瘀肝大，形成门脉高压，肝病及脾，失去常运，脾病反及肝。水、气、血互结，肝脾均大而硬化。缘因病致虚，又因虚而致瘀，虚实错杂，治较棘手。既不能峻补，更慎防强攻，过补恐虚不受补而塞滞不堪，强攻则大量水液丧失而伤气败阴，导致水电解质紊乱。本方首选柴胡配以白芍疏柔肝体，速速复其疏泄之本能；用香附、枳实调气机而为血行打基础；疲乏益甚乃是肝脾气虚血亏之征；取黄芪、当归为补血汤意，重在补肝益中，保护肝脏，促进肝细胞修复，振奋两脏功能，纠正蛋白倒置确为有效；水唯畏土，其制在脾，用砂仁、白术、云茯苓、鸡内金健脾助运消磨积滞，促进腹水流通；丹参、桃仁、赤芍活血行瘀，瘀去新生，以改善肝脾血循环；鳖甲咸寒入肝、脾，功善滋阴强体，软坚散结，实验证实，可抑制结缔组织的增生，提高血浆总蛋白，是治疗肝硬化之圣药；冬瓜皮滋阴清热，利水消肿而不伤正。此方总的原则是恪守“养正则积自除”的铭训，扶正祛邪，化瘀软坚，恒之缓图而取胜。
（加减） 腹水便溏者加大腹皮，山药；肝区痛者加延胡索；肾虚腰痛者加桑寄生、菟丝子。
（方源） 《陈伯咸临床经验荟萃》