第八章 补虚药 (6)
吕同杰经验 风湿、类风湿关节炎患者，多有正气不足，腠理不密，卫外不固的病理基础。另外，增生性骨关节炎的发病原因也与老年脏气渐衰有密切关系。久痹、顽痹病人他法久治不效者，重用补气为主的方剂，常可获得满意效果。
黄芪具有升发之性，善走肌表，对补气升阳、强卫固表、鼓舞正气、驱邪外出有显著的功效。在使用黄芪时，注重每个痹证患者的个体差异以及气虚邪实的盛衰程度，灵活调整黄芪在处方中药量。若痹证病人一般情况良好，唯关节疼痛，不耐劳累的轻度气虚，黄芪一般用量30～60g；若伴周身极度无力，活动后汗出、心悸，脉沉细无力者，即重用黄芪，量可达90～120g之多。气为血帅，气运血行。补气即可生血，亦可活血。气充则血盈，气行则血行。故很多痹证偏于气虚者，通过补气对改善血液循环，扩张毛细血管，增强免疫功能，具有良好的抗炎、抗菌、抗渗出、抗增生等作用。若关节红、肿、热、痛伴汗出，无力，脉沉细，舌质红者，配生地黄、牡丹皮、白薇、忍冬藤、桑枝等滋阴凉血，活络止痛；若关节重着，麻木不仁，舌苔白厚者，配茯苓、白术、防风、茵陈等祛湿化浊；若伴畏寒肢冷者，配附子、桂枝；若腰痛、双下肢沉重酸痛者，配木瓜、桑寄生、牛膝等，既补肝肾，又舒筋活络。（《临证经验荟萃》）
白 术
为菊科植物白术的根茎。味苦、甘，性温。归脾、胃经。健脾益气，燥湿利水，固表止汗，安胎。主治脾气虚弱，食少腹胀，大便溏泻；痰饮，水肿，小便不利，湿痹酸痛，气虚自汗，胎动不安。
张锡纯经验 白术：性温而燥，气香不窜，味苦微甘微辛。善健脾胃，消痰水，止泄泻。治脾虚作胀，脾湿作渴，脾弱四肢运动无力，甚或作疼。与凉润药同用，又善补肺；与升散药同用，又善调肝；与镇安药同用，又善养心；与滋阴药同用，又善补肾，为后天资生之要药。故能于肺、肝、肾、心四脏皆能有所补益也。
【附案】一妇人年三十许，泄泻半载，百药不效，脉象濡弱，右关尤甚，知其脾胃虚也，俾用生白术轧细焙熟，再用熟枣肉六两，和为小饼，炉上炙干，当点心服之，细细嚼咽，未尽剂而愈。
一妇人因行经下血不止，服药旬余无效，势极危殆。诊其脉象浮缓，按之即无，问其饮食不消，大便滑泻。知其脾胃虚甚，中焦之气化不能健运统摄，下焦之气化因之不固也。遂于治下血药中加白术一两，生鸡内金一两，服一剂血即止，又服数剂以善其后。
一人年二十二，喘逆甚剧，脉数至七至，投以滋阴兼纳气降气之剂，不效。后于方中加白术数钱，将药煎出，其喘促亦至极点，不能服药，将药重温三次，始强服下，一剂喘即见轻，连服数剂全愈。后屡用其方以治喘证之剧者，多有效验。
一少年咽喉常常发干，饮水连连不能解渴。诊其脉微弱迟濡，当系脾胃湿寒，不能健运，以致气化不升也。投以四君子汤加干姜、桂枝尖，方中白术重用两许，一剂其渴即止。（《医学衷中参西录》）
吉良晨经验 白术、苍术同是健脾燥湿之品，然白术健脾燥湿，苍术燥湿健脾。因之四君子汤主治脾胃虚弱，运化无权引起的少气纳呆，是补益中气、健运脾胃之剂，用白术是以健脾为主，为扶正之药；平胃散用苍术而不用白术，是因为平胃散主治湿郁脾胃，不能运化，引起的中满腹胀，是燥湿醒脾、运化中焦之剂，用苍术是以燥湿为主，为祛邪之药。四君子汤、平胃散均为《局方》，验之临床甚效，然应辨证确切，主次分清用药才不致有误，如系脾虚邪实（湿重）有时白术、苍术并用，扶正祛邪，抑或祛邪扶正，审证权衡，用药定量，当然病除。（《中医医案医话》）
颜德馨经验 颜老临床上常用苍白二术，从脾胃入手，治疗诸病。如湿热并重，伤及胃阴者，可与石斛、麦冬、玄参同用。肝阳夹湿，目糊便燥者，可与黑芝麻同用。气虚夹湿者，可与黄芪同用。白术配茯苓治耳源性眩晕；苍术治耳疾、夜盲症多效，去垢腻苔尤佳；湿温口甜用苍术煎汤代茶饮之；单味白术煎汤治咯血肺痈、小儿疳积、久痢均验。据冬病夏治之义，还以苍白术或苓桂术甘汤防治哮喘。临床上治疗再生障碍性贫血，在双补气血之红参、紫河车、龟鹿二仙膏等方中加入苍白二术，利于药物吸收，促进生化之源，有利于病情缓解。故应用苍白二术调治脾胃，不但能治疗本脏的病变，还能治疗它脏病变，确有临床指导意义。（《授业传薪集：曙光名医临证经验荟萃》）
古人赞白术云：“味重金浆，芳渝玉液，百邪外御，五脏内充。”盖言其功之广，好古则称：“在气主气，在血主血，无汗则发，有汗则止，与黄芪同功。”张元素称其功有九：“温中一也；去脾胃中湿二也；除胃中热三也；强脾胃进饮食四也；和胃生津液五也；止肌热六也；四肢困倦嗜卧，目不能开，不思饮食七也；止渴八也；安胎九也。”确属经验之谈。余临床探索亦有下列诸胜可供品味：
1．止血 曾治大咯血患者，气脱频危，有形之血不能速生，无形之气所当急固，施以白术100g，米汤疾火煎服1大碗，药后2小时血止神清，肢和脉起，竟未复发。亦以之治肺结核大咯血，居经不行，每晨晚各以米汁调服白术粉1匙，1个月后血止经行，体渐康复。血证当以胃药收功，土厚火敛，信而有证，可供玩味。
2．通便 人知白术止泻，殊不知白术既能燥湿实脾，复能缓脾生津，津润则便畅，凡老年人便秘，以白术30g煎汤服之，可治肠液枯燥，使大便通畅。
3．消肿 白术与赤豆煎服。在自然灾害时期，浮肿病比比皆是，投之多验。
4．治小儿单纯性泄泻 生白术、生扁豆同煮元米粥，日服2次，颇效。
5．预防哮喘 夏令以白术煎服，日服2次，培土生金，冬病夏治，常服可控制哮喘病发作。
6．治耳源性眩晕 白术与茯苓各15g，煎服其汁，有治疗效果。
7．保健 《神农本草经》曰，久服轻身。寇宗奭称：稽康曰：“……饵术，黄精，令人久寿。”余则从“脾统四脏”之理论出发，嘱久病者服之，促进康复，收效颇捷。（《中国名老中医经验集萃》）
顾丕荣经验 顾师在肝硬化腹水治疗中最喜重用白术。轻则20～30g，重则50～60g。白术不仅具有益气健脾燥湿之功，更兼利小便、退水肿、化血结的作用。白术擅利水散血之长，却无刚燥劫阴之弊。水臌属脾虚者宜用，属肝肾虚者亦可用之。大剂投用，以补药之体，奏攻药之用，培中伐邪，两恰其宜。顾师使用白术讲究炮制，以便发挥一药多用。生则刚燥化湿，炒用健脾利水，炙可滋润生津。如苔腻者湿盛用生白术，舌淡苔薄边有齿痕者脾虚用土炒白术，舌红苔少或剥者阴虚宜蜜炙白术。用量宜大，配地骷髅即《绛囊撮要方》之水臌方，临证屡试不爽。现代药理研究证明，白术具有较好的升高白蛋白，纠正白蛋白/球蛋白比例倒置的功能。并具有明显而持久的利尿作用，且能促进电解质，特别是钠的排泄，又有抗血凝作用。因而肝硬化腹水的形成机制与白术的药理作用不符而合，故为要药。[张俊．顾丕荣重用参术治肝硬化腹水的经验．中医杂志，1996，37（7）：394]
何任经验 余用白术，认为按仲景诸方用之确当，多有显效。我治肝硬化腹水或妇科卵巢肿瘤等腹水者，病人服西药“双克”后，有四肢怠乏等不良反应出现，常以真武汤方加减，略得小便而腹水缓解，较极度利尿为妥。
1．以玉屏风散治气虚自汗。黄芪1两，白术2两，防风1两为末。若不用全方，单以白术30g煎服亦往往可以得益气、固表、止汗之功。
2．口腔溃疡，久治不愈。余除用补中益气汤全方之外，仅用黄芪、白术亦常能得减轻症状，减少复发之功。对脾虚宗气不足者宜之。
3．白术治脾虚久利比较易见效。而急迫的类湿热之新病泄泻，则宜用苍术10g，薏仁15g同煎服见效快，而用白术反不易见功。
4．白术安胎，宜与枯黄芩、桑寄生合用，远较单味效佳。
5．小儿流涎。余视其年龄长幼，以白术10～30g蒸水，缓缓饮之，每有捷效。（《何任医学经验集》）
吴惠兰等经验 根据肝病的病理特点和历代医家的经验，本着《金匮〉见肝之病，知肝传脾，当先实脾的旨意，在辨证的基础上，以白术为主药（用量分大、中、小剂，炮制分生用、焦用），对治疗肝病，改善肝功能和消退腹水等常可获显著功效。临床上将肝硬化腹水归纳为肝脾型、肝脾肾型、肝肾型3类；将慢性肝炎归纳为肝郁脾湿、肝邪耗正、肝阴亏损3型，现将重用白术为主药的治疗体会分述如下。
1．肝硬化腹水（白术用中等剂量：30～60g）
（1）实脾补肝，化滞利水法：药用焦白术、炒党参、茯苓、当归、炒赤白芍、石见穿、大腹皮、泽泻、广木香、陈葫芦、虫笋。有健脾补肝、化滞利水和行气活血的功效。适用于肝硬化肝病传脾，脾虚不能制水，以致脘腹膨大，纳谷难化，小溲不利，脉濡或弦，舌质淡胖苔腻的肝脾型患者。
（2）健脾补肝，益肾利水法：药用焦白术、炒党参、茯苓、当归、赤白芍、制鳖甲、生牡蛎、制龟甲、大腹皮、广木香、泽泻、陈葫芦、地蛄蝼。有培土制水、补益肝肾的功能。适用于肝病传脾及肾。脾不制水，肾关不利，以致腹鼓如釜，下肢浮肿，小溲短少，脉沉细而弦，舌淡红苔薄的肝脾肾型患者。
（3）滋肾养肝，崇土防涝法：药用生白术、炒党参、当归、赤白芍、生地黄、山药、枣皮、泽泻、云茯苓、川牛膝、怀牛膝、车前子、车前草、陈葫芦、虫笋、滋肾通关丸、地蛄蝼。本方有补肝肾、益脾胃、滋真水、逐邪水的功效。适用于肝病久延及肾，肝肾阴虚，真水将涸，邪水旺盛，关门不利，腹大肢肿，脉细弦数，舌光红少津或如镜面的肝肾型患者。
随证加减：3型之中兼见气滞者加木香、枳壳、槟榔等；血瘀加大黄、桃仁、五灵脂等；邪水旺盛加甘遂、椒目、黑白丑等以治标。
上述分型以验舌为主要依据，舌苔腻者为湿，湿属脾土，故列之为肝脾型；舌质红，苔薄或薄白，为脾虚不能制水，肾虚关门不利，故列之为肝脾肾型；舌红少津苔剥或镜面，是真阴亏损，邪水旺盛，故列之为肝肾型；舌质紫暗，为兼瘀，苔黄为兼热，舌胖为水盛。兼症颇杂，难以尽述，对症分型，又当脉症合参。
鲁某，男，50岁，1992年初诊。1989年起患肝病，肝功能反复异常，近期肝功能检查，ALT159U/L，球蛋白33.5g%，腹围93.5cm，HBsAg（＋），超声波检查，腹水液平1cm，侧卧2cm，肝波前段密集高波，见肝前液平2cm。自觉腹胀，夜晚尤甚，右胁痛，纳谷难化，大便清，小便短，舌红，苔少，脉弦细，此为肝脾肾三阴亏损，脾虚不能制水，肾虚关门不利。法当三阴同治，攻补兼施，生白术50g，炒党参、炒白术、制鳖甲、山药、车前子、车前草各15g，当归、生地黄、川牛膝、怀牛膝、泽泻各20g，六味地黄丸12g（包煎），地蛄蝼、陈葫芦各30g，山茱萸、椒目各6g，木通10g，甘遂5g。经4次复诊。以上方增损共服20剂，腹围减至72cm。超声波检查未见移动性液平，纳佳，二便正常，舌质红，有薄苔，精神渐振，后以调补肝胃之阴而善后。
临床实践，重用白术，取效甚捷，因白术具有健脾、利水、消肿之功。近代药理研究，证实白术具有增加白蛋白、纠正白蛋白与球蛋白比值的功能，并有显著持久的利尿作用。又能促进钠的排出，纵观白术的药理作用，符合现代医学对肝硬化腹水的治疗原则，两者不谋而合，由此可见，白术补中寓消，为治疗肝硬化腹水的要药。对白术的用量要重，轻证要有30g以上，重证需用60g左右。关于白术的炮制应根据不同病情随证选择，如舌苔黏腻感，为湿盛型，白术宜炙用。舌红苔少者，为阴虚型，白术宜生用。舌淡苔薄边有齿痕者，为脾虚型，白术宜炒用。对本病的疗法，必须三阴同治，重用白术以健脾；归、芍、枸杞子、何首乌以养肝，地黄丸、肾气丸、淫羊藿、肉苁蓉以补肾，结合临床随证加减。
2．慢性肝炎（白术用小剂量15g）