第五章 肥胖症 (1)
肥胖症是指机体进食热量多于身体消耗量，造成脂肪的过度积聚与脂肪组织的过量扩增，使体重超过标准体重的20%以上，并伴有头昏乏力、神疲气短的一类病证。初期轻度肥胖仅体重增加20％～30％，常无自觉症状，中重度肥胖常见伴随症状，如腹大胀满、痰涎壅盛、神疲乏力、身体困重、胸闷脘胀、少气懒言、气短气喘、自汗、畏寒肢冷等。肥胖症包括两种类型：一类是单纯性肥胖或获得性肥胖，占肥胖病人总数的95％，与生活方式、社会心理因素、遗传相关。另一类是继发性肥胖，约占肥胖病人总数的5％，常由内分泌、代谢性疾病、药物等引起。本节主要论述单纯性肥胖。现代医学研究发现，肥胖与高脂血症、高血压、糖尿病、痛风、心脑血管疾病、胆囊疾病等密切相关，在现代医学无特效药的情况下，中医药防治尤为重要。
肥胖症属于中医“肥满”、“痰饮”、“膏人”、“脂人“、“肥人”等范畴。
（病因病机）中医学认为肥胖以脾虚、肾虚、肝郁为本；痰、热、湿、瘀为标，即“本虚标实”之症。
1.痰湿壅滞过食甘美脂酪，膏粱厚味超过脾胃的消化运输功能，好卧少动，食滞不运，痰湿内生，壅塞于组织和皮下，则渐趋肥胖。朱丹溪《丹溪心法》明确指出“肥人多痰湿”。
2.痰瘀互结久卧久坐少动、七情内伤等致气机郁滞，气血津液运行不畅，痰浊瘀血久可互结。张景岳亦云：“津液者血之余，行乎脉外，流通全身，如天之清露，若血浊气涩，则凝聚不行。”
3.气滞津停气能载津，气行则津行，气滞则津停。肝主疏泄，喜条达。若长期精神抑郁，则肝气不疏，气机阻塞，以致气结痰凝或肝气失疏，脾胃失和，痰湿内生，肥胖形成。
4.脾肾亏虚脾气虚是肥胖的共性，多因饮食不节，过食肥甘、醇酒厚味，水谷精微运化输布失常，痰湿内生蓄积；肾阳不足，阴寒内生，气不化水，水湿内停，或阴虚火旺，炼液成痰，瘀积于肌肤、脏腑间而肥胖。
总之，肥胖主要与饮食、劳逸、情志、体质等因素有关，多属本虚标实之证，涉及脾、肝、肾等脏腑。其病机多为先天不足（内因）、饮食不节、运动减少（外因）的基础上，脾、肝、肾功能失调，水液代谢失常、气血运行不畅，产生痰湿（热）、瘀浊等病理产物，也还可有气虚、阳虚等虚实夹杂表现。同时中医也认识到肥胖可以是单独的一个病，也可以是继发于其他疾病的一个证。
（诊断要点）
1.体重指数（BMI）BMI＝体重（kg）／身高（m）2，世界卫生组织（WHO）标准在成人≥25为超重，≥30为肥胖。WHO亚太地区另有标准。我国目前标准为≥24为超重，≥28为肥胖。BMI的局限性主要是不能反映局部体脂的分布。
2.体脂肪含量（F）按体内脂肪的百分含量计算，一般体重正常男性F＝15％，体重正常女性F＝22％；如果男性F＞25％，女性F＞30％，则可诊断为肥胖症。以此诊断肥胖症最为准确。
3.腰围主要是衡量腹型肥胖的指标，我国男性＞85cm，女性＞80cm即为此型肥胖。测量方法：被测者直立，双脚分开25～30cm，使体重均匀分布在双腿上，测量位置在水平位髂前上嵴和第12肋骨下缘连线的中点处。皮尺要紧贴皮肤，但不能压迫软组织，精确度要在1mm。
4.腰臀比值腰臀比值也是描述中心型肥胖的指标。男性腰臀比值＞1.0，女性腰臀比值＞0.85被认为是中心型肥胖。
5.其他特殊检查包括皮褶厚度检查、B超、计算机体层摄影（CT）或磁共振成像（MRI）；血脂、血糖、血尿酸、肝功能等常规化验检查。CT或MRI在第3、4腰椎测得内脏脂肪面积，≥100cm2可判断为内脏型肥胖，此型与代谢综合征（MS）高度相关，而且国人内脏脂肪面积为80cm2时，MS的患病率已达20％。
实测体重超过标准体重的20%以上，体脂肪含量（F）超过30％，体重指数（BMI）超过26以上，3项均符合者可诊断为肥胖症，或3项有2项符合者也可诊断。此外，需排除继发性肥胖，如下丘脑、垂体的炎症，肿瘤，创伤，库欣综合征，甲状腺功能减退症（甲减），性腺功能减退症等。
（辨证施治）治疗方法以健脾益气，豁痰利湿；疏肝行气，活血化瘀；补益肾气，润肠通便为主。再辅以行气消食、降低血脂、上下分消、表里双解等法，上宣肺气，中调脾胃，下理肝肾，从而调节整个机体脏腑功能，加速体内多余脂肪分解，以达消脂减肥之目的。
1.胃热腑实证
主症：患者多有肥胖家族史，或由脾虚湿阻、久郁化热所致。表现为体形肥胖、头胀眩晕，消谷善饥，肢重怠惰，口渴喜饮，口臭，便秘，舌质红，苔腻微黄，脉滑或数。
治法：清热利湿。
方药：防风通圣散合己椒苈黄丸加减。防风10g，黄芩12g，白术12g，炒栀子10g，椒目6g，葶苈子10g，草决明15g，大枣4枚。
加减：大便干结，加大黄（后下）9g，芒硝（化服）6g；口渴，加葛根20g，荷叶15g；脘腹痞闷，加枳实15g，半夏12g；热重于湿，加黄连10g，连翘12g，生石膏20g；湿重于热，加苍术12g，泽泻15g，滑石20g。
2.脾虚湿困证
主症：患者年龄偏大，表现为肥胖但超重不明显，浮肿，疲乏无力，肢体困重，纳少腹胀，便溏尿少，下肢时有轻度水肿，舌淡边有齿痕，舌苔薄腻，脉濡或缓。
治法：健脾益气祛湿。
方药：参苓白术散合防己黄芪汤加减。黄芪25g，防己10g，苍术10g，白术10g，茯苓15g，泽泻18g，车前子20g，桂枝10g，甘草5g，莱菔子15g。
加减：气虚较甚者，加党参15g；湿浊甚者，加薏苡仁30g，冬瓜皮20g；腹胀明显者，加枳壳12g，川厚朴10g；纳呆食少者，加生山楂15g，佛手10g；兼有湿热者，加茵陈30g，水牛角30g；大便少，黏滞难解者，加大黄6g，槟榔10g。
3.肝郁气滞证
主症：患者多见于青中年或更年期妇女，肥胖多与月经不调有关。表现为胸胁苦满，胃脘痞满，月经不调或闭经，失眠多梦，舌质红，苔白或薄腻，脉弦细。
治法：疏肝理气清热。
方药：柴胡疏肝散加减。柴胡10g，枳壳10g，香附10g，白术15g，莱菔子15g，茯苓20g，郁金12g，牡丹皮12g，黄芩12g，草决明15g，合欢花10g。
加减：胁痛，加川楝子9g，川芎12g；口渴，加生地黄15g；头晕目眩耳鸣，加石决明（先煎）24g，天麻10g；大便秘结，加大黄（后下）8g，桃仁12g；血瘀和舌有瘀斑，加五灵脂、生蒲黄各（包煎）12g。
4.脾肾阳虚证
主症：多见于中老年人或反复减肥并反复反弹者，表现为虚肿肥胖，疲乏无力，嗜睡，腰酸腿软，阳痿，阴寒，舌质淡红，苔白，脉沉细无力。
治法：温肾健脾化湿。
方药：金匮肾气丸合防己黄芪汤加减。熟地黄15g，茯苓20g，牡丹皮10g，山茱萸10g，泽泻12g，炮附子6g，肉桂15g，黄芪15g，党参10g，防己6g，白茅根20g。
加减：浮肿明显者，加车前草20g，薏苡仁30g；便溏腹胀，加佛手15g；痰湿内阻者，加半夏12g，陈皮6g；食不化者，加神曲12g，砂仁（后下）6g；脾虚明显者，加白术15g；肾虚明显者，加杜仲18g，益智仁10g。
5.阴虚内热证
主症：表现为肥胖程度不重，头昏眼花，头胀头痛，腰膝酸软，五心烦热，失眠，舌尖红苔薄，脉细数微弦。
治法：滋养肝肾。
方药：杞菊地黄丸加减。生地黄20g，泽泻15g，枸杞子15g，菊花15g，黄精15g，玄参10g，女贞子15g，酸枣仁10g，石斛10g，葛根10g。
加减：大便干结者，加大黄10g；口燥咽干者，加沙参15g，麦冬10g。
（单方验方治疗）
1.保健减肥降脂散青皮10g，陈皮10g，半夏30g，茯苓40g，苍术30g，泽泻20g，丹参40g，生山楂40g，草决明30g，滑石60g，荷叶30g，酒大黄15g。共混合研细为散，每次6g，白开水冲服，每日2次，连服2个月为1个疗程。此方具减肥降脂降血压功能，用于肥胖兼有高血压或冠心病者。
2.减肥饮荷叶、山楂、泽泻， 代茶饮用。疗程3个月， 有清热利湿作用。适合于肥胖有湿浊、湿热者。
3.化浊降脂汤加味泽泻25g，丹参18g，茯苓20g，白术15g，川芎12g，生山楂15g，金钱草30g，郁金15g，延胡索15g，决明子30g，大腹皮25g，玉米须30g。每日1剂，水煎服，早、晚分服。
4.实脾轻身饮干姜5～10g，附子5～10g，白术10～15g，草蔻仁5～8g，厚朴10～15g，山楂10～15g，大黄6～10g，泽泻6～10g，甘草3～6g。水煎服，每日1剂，3个月为1个疗程。功效温阳健脾，化痰利气。
5.三七大黄饮三七片（粉）1.5g，生大黄15g。三七片（粉）每日3次，以生大黄泡水冲服。功效破积散瘀，荡涤肠胃。
6.疏肝消肥汤柴胡、枳壳、当归、香附、郁金、泽泻各12g，丹参30g，生山楂50g，荷叶10g，水蛭、大黄各6g。水煎服或制散剂皆可，每日1剂。功效疏肝解郁，化痰消脂。主治肥胖合并高血压、高脂血症、月经不调。
7.荷叶荷叶30g，煎水饮。可适用于肥胖有湿热者。
（中成药治疗）
1.丹杞降脂方每日3次，每次30ml，饭前1小时左右服，8周为1个疗程。
2.轻身降脂乐冲剂处方由何首乌、夏枯草、冬瓜皮、陈皮等组成，每次1包，每日3次，3个月为1个疗程。
3.三花减肥茶由玫瑰花、玳玳花、茉莉花、川芎、荷叶等组成。有宽胸利气，利尿消肿，活血降脂之功。每天1包，80～100ml开水冲服，分2～3次服，一般宜在晚上服，如疗效欠佳，可早、晚各服1包，3个月为1个疗程。
4.减肥降脂茶由信阳毛尖、罗布麻等组成，每日3次，每次2袋冲服，2个月为1个疗程。
5.肥胖丸每次1丸，每日1次，见汗为宜。便秘者加量服用。有除湿化痰， 利尿通便之用。
6.麻子仁丸用于胖而能食，便干溲数、脉来有力者。岳美中老中医认为，此为胃热脾约，以焦荷叶熬水送下6g，每晨1次，微利为度。
7.防风通圣散每次1包，每日1～3次。
8.脂必妥主要成分是红曲。每日3次，每次3粒，3个月为1个疗程。
9.月见草油胶丸每日3次，每次4粒，1个月为1个疗程，有减肥、降脂、溶解血栓的作用。
10.金多靶减肥降脂胶囊主要为大黄提取物。每日3次，每次2～4次，服后以每天有2～3次糊状大便为标准。
（针灸治疗）
1.体针针灸治疗肥胖症多取足阳明胃经的足三里、天枢、丰隆、内庭、上巨虚；任脉的中脘、关元、气海；足太阴脾经的三阴交、阴陵泉；手阳明大肠经的曲池；足厥阴肝经的太冲以及足少阴肾经的太溪。足三里、天枢、三阴交、丰隆和中脘5穴是治疗肥胖症使用频率最高的穴位，也是最佳配穴。
2.穴位埋线
主穴：脾俞、胃俞、大肠俞、天枢、足三里、水分、气海。
配穴：脾虚湿盛型加丰隆、阴陵泉；胃肠实热型加中脘、曲池；肾虚型加肾俞。每次治疗均单侧取穴，左右交替使用。
操作：局部消毒后，将中药浸泡后的羊肠线（2cm长），放入穿刺针针管前端，对准所选穴位快速透皮，缓慢进针，得气后，缓慢推针芯同时退针管，将线留在穴位内。出针后，用消毒干棉球按压针孔片刻以防出血，并用创可贴覆盖，针孔处两天内不得沾水，以防感染。埋线治疗每2周1次。
3.耳穴贴压
主穴：内分泌、脾、胃、神门、三焦、交感、大肠和肺。