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第32章 外科(5)

10年前发高热后出现两足大趾疼痛,之后每年冬春二季必发,发时高热趾痛并作,热退趾痛亦休。近4年发作不分季节,痛势有增无减。足趾剧痛,如锥刺,不能行走;额头汗出,如油如珠;按耐不住,嚎叫不休。西医诊断“雷诺氏病”,中西药迭治无效。患者面色无华,纳食二便尚可,痛处不红不肿,血液检查正常,脉细数,舌苔薄,脉症合参,气阳两虚,血行涩滞,脉络失养。治宜温阳益气,养血活血为法。处方:川桂枝6克、炙黄芪10克、当归15克、炒白芍12克、川芎5克、熟地10克、炙甘草6克、川牛膝12克、伸筋草12克、鸡血藤20克,水煎服。三剂过后,趾痛渐止,原方出入,继续观察,经治2月,服药40余剂,诸症消失,数年未发。

按:患者来诊前所服中药,皆银花、玄参之清热凉血之品,治疗一年多无效。患处不红不肿不热,并无热毒之征,此乃血虚血行不畅也,血得温则行,气为血之帅,故治之以温通,自当收功矣。至于其虽发热,此乃内伤所由致也,若作热症治之则罔效矣。

13.前列腺肥大

13.1宣导通闭汤

〔组成〕黄芪15克车前子30克甘草20克升麻7.5克怀牛膝25克淫羊藿15克滑石25克

〔功效〕益气升清,利水通闭。

〔主治〕老年前列腺肥大。

〔用法〕每剂药煎4次,头煎药用水浸泡半小时后煎煮,首煎沸后,慢火煎半小时,二煎沸后20分钟,每次煎成100毫升。两次混合一起,分两次,早晚餐后1小时服用。

〔方解〕黄芪为君,升气补中,助阳化气:车前子主气癃,利水道,两药一升一降,下走膀胱以行水;甘草补三焦元气,可升可降,助气化通其闭塞为佐;升麻上行,气升则水降;牛膝下行,活血通脉,以助升降之机;淫羊藿主阴痿,茎中痛,利小便,益气力;配滑石利窍,能行上下表里之湿,尿道涩痛可除。全方补气力专、升举元气,化气行水,使小便通利。

〔加减〕凡症见小腹坠胀,时欲小便而不得出,或量少而不爽利,或小便不能控制,时有夜间遗尿,神疲倦怠等可选用本方。若大便秘结加肉苁蓉20克;尿道涩痛加公英25克,木通10克;咳喘加杏仁5克,细辛5克。

〔按语〕老年前列腺肥大,起病缓慢,逐渐加重,主要表现为排尿功能障碍,尿路感染和慢性肾功能不全。对此,中医学认为,多由脏腑虚衰,无以助阳通窍,肾气不足,阴无以化,开阖失调,则小便不利。本方立意不是单纯利尿,功在上开肺气,以司肃降;升举中气,以升清降浊,上气升,则下窍自通,乃下病上取之法,每多奏效。本方系由《医林改错》黄芪甘草汤化裁加味而成。

〔典型病例〕孙某,男,68岁。

两年来小便排出无力,尿后余沥,每逢寒凉,排尿困难,小溲点滴而下,小腹胀满。曾去医院检查,诊为前列腺肥大。每次发作,必去医院导尿方缓解。近3天尿少,溺不得出,尿道涩痛,小腹膨胀,腰膝酸软,神疲,表情痛苦,舌润,质暗,舌下络脉色紫,脉沉缓而细,此乃年老多虚之体,阳虚于内,肾气不充,不能温煦气化,导致小便不利,拟用宣导通闭汤,服用3剂小溲通利,尿量逐增,小腹胀急消失。继服3剂,诸症悉平。随访1年,未见复发。

14.痔疮

14.1消痔饮

〔组成〕朱砂莲15克草决明20克煅牡蛎15克马勃15克黄柏15克甘草6克

〔功效〕清热解毒,活血止血,软坚收敛,消肿止痛。

〔用法〕布包马勃与它药同煎半小时,去渣留汁内服,每天3次,每次约160毫升。

〔方解〕朱砂莲味苦辛性寒,清火消胀,散血止痛,既能收疮止痛,亦有抑菌杀菌作用;草决明甘苦寒,善能降泄壅滞以通腑道,清利软坚而润肠燥;煅牡蛎有收敛固涩之效效;马勃具收敛止血之作用;黄柏清热燥湿,清火解毒;甘草清热解毒,缓急止痛,调和诸药。诸药合用,有清热解毒,活血止血,软坚收疮,消肿止痛之效。

〔加减〕如便血严重者可加槐角24克、地榆30克;红肿痛剧加黄芩10克、黄连10克、黄柏15克;小便不利加茯苓15克、木通6克、车前草15克;虚症便秘加火麻仁30克、生地15克、杏仁10克、郁李仁5克;实症便秘加熟大黄15克、枳实9克;伴气虚痔核脱出者可加黄芪30克、潞党参15克、升麻15克、柴胡15克;血虚加熟地15克、当归12克、白芍12克、阿胶10克。

〔按语〕彭氏认为,内痔的病因以脏腑本虚为主,在各种诱因的影响下,如七情过度、饮食不节、便秘、痢疾,久坐以及负重,竭力运行等均可使脏腑阴阳失调,气血不足,湿热内生,下趋大肠,血脉不行,筋脉横解而成痔。用清热解毒,活血止血,软坚收敛,消肿止痛的消痔饮内服,意在消除痔静脉的扩张和淤血,促使痔核萎缩而痊愈。

〔典型病例〕患者朱某,男,49岁,工人。

因间歇性大便时肛门射血伴肛门肿物脱出8年,加重2年,于1989年8月13日初诊。患者8年前,无明显诱因大便时滴鲜血,伴肿物突出,脱出物便后能自行回纳肛内。近两年出血加重,呈喷射状,便后多次晕倒,肛内突出物需用手按压方可还解,曾在他院用止血药等治疗,效果不佳。伴有口苦咽干,胃脘痞满,食少便秘,肛门灼痛,小便黄,舌质红,苔黄厚腻,脉弦数。检查:齿线处1~3点、4~6点、9~11点各有2×1、7.2×1.42×1cm大小的红色囊状物脱出于肛外,顶端有散在出血点。症属Ⅱ型内痔,湿热型。治以清热除湿,消痔止血通便之法,予消痔饮加黄连10克、黄芩15克、槐角20克、地榆30克、熟大黄30克、枳实12克、茯苓15克,服药四剂后血止、口苦咽干、胃脘痞满等症状消失,二便通畅,舌质淡,苔微黄,脉细数。用上方去黄连、黄芩、熟大黄、枳实、加黄芪20克、当归12克、大枣4枚,服药14天查:痔核明显缩小无脱出,仅见6点、11点分别有0.9×0.9、0.4×0.4cm大小的内痔。继服药32天再检查,痔核已全部萎缩。追踪一年无复发。

14.2矾黄消痔液

〔组成〕明矾15克黄连20克鞣酸0.7克普鲁卡因5克甘油100毫升注射用水适量制成1000毫升

〔功效〕使痔核硬化而萎缩消失,并有止血作用。

〔主治〕各期内痔、混合痔的内痔部分,以及Ⅰ、Ⅱ度直肠粘膜脱垂。

〔用法〕将黄连以蒸馏水蒸煮提取2次(每次沸后继续蒸煎1小时),合并两次滤液浓缩,使每毫升相当于2克生药,加95%乙醇沉淀24小时过滤,留液去醇,再加适量注射用水溶解,加热近沸并过滤水沉,然后将上述溶液过滤,加入明矾、鞣酸、普鲁卡因及甘油,溶解后再加注射用水,使制成量为1000毫升,加活性炭0.3%,再加热近沸,稍冷过滤,精滤分装于瓶内,置100℃下灭菌半小时,经灯检、菌培养合格后各用。

15.直肠脱垂

15.1加味补中益气汤

〔组成〕黄芪30克潞党参20克升麻15克柴胡15克陈皮9克白术15克当归9克诃子15克淮山药20克煅壮蛎粉15克炙甘草6克

〔功效〕补中健脾,举陷固摄。

〔主治〕一、二、三期直肠脱垂。

〔用法〕除煅牡蛎粉外,其他药加入药罐煎开半小时去渣留汁,放入煅牡蛎粉调匀内服,每天3次,20剂为一疗程。

〔方解〕黄芪甘温补中益气,升阳固表故为主药;辅以党参,白术,山药,炙甘草益气健脾养胃;陈皮理气和胃:当归养血和阴;升麻,柴胡助主药以升提下陷之阳气;诃子苦酸温涩,温以开胃调中,涩以圈脱止泻;牡蛎味成入血分,煅后能止盗汗,去烦热,益精气,固滑脱,二药可固脱收敛助主药敛耗散之气。

〔加减〕本方证为脾胃气虚,中气下陷所致除见直肠脱垂之外,还可见少气懒言,四肢乏力,饮食无味,舌淡苔白,脉虚软无力为使用要点。如患者面色苍白,心慌,头晕目眩,脱出直肠常伴有溃疡等,此为血虚,可加熟地20克、白芍15克;如体弱健忘,腰膝酸痛,耳鸣尿频,肛门松弛,多见于老人、妇人,此为肾虚,可加肉桂10克;枸杞15克、巴戟天15克、补骨脂15克、益智仁15克、龟鹿胶各10克;如肛门灼热,肿胀,红赤疼痛,大便干结,口干不欲饮,此为气血虚火湿热,可加黄芩15克、黄连10克、火麻仁20克、枳实12克。此外可用五倍子、煅龙骨、煅牡蛎各15克、冰片5克,共研细末,名固脱收敛散,大便后涂敷于脱垂部分,纱布包扎,则效果更佳。

〔按语〕彭氏认为,脱肛系气虚不能固摄所致,故本方是治疗脱肛的基本方,用之收效甚佳。

〔典型瘸例〕王某,男,36岁,住院号244473。

自诉20年前大便后出现肛门肿物突出,曾到某医院及某专家门诊作多方治疗无效。近年来肛门肿物脱出加重,需用手托还纳,并见消瘦乏力,食少便溏,曾有十二指肠溃疡病史。舌质淡,苔薄白,脉细无力。蹲位排便时,可见直肠全层脱出于肛外约6cm,呈圆柱形,粘膜表面有环状皱裂,指诊肛门括约肌收缩力减弱,诊断为直肠脱垂度(Ⅱ)。证属气虚下陷,固摄无权。治以补中健脾,举陷固摄法。予加味补中益气汤20剂,每天1剂,并配合外敷固脱散收敛。治疗后,病人症状消失,大便无肿物脱出。继服原方10剂后查:肛门括约肌功能正常,痊愈出院,随访至今未复发。