书城医学名中医治病绝招
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第30章 内科(27)

任继愈:附子煎汁拌大黄治慢性肾衰

慢性肾功能衰竭(慢性肾衰)是由于各种原因引起的肾脏损害和进行性恶化的结果,是临床常见的危重病,属于祖国医学中“虚劳”、“水毒证”等范畴。虽然肾脏移植手术和血液净化技术的开展为患者带来了希望,但由于治疗费用昂贵、技术复杂,具有一定的创伤性,故难以普遍推广。任氏从医50余年,对本病有着独特的认识和丰富的治疗经验,认为咽喉为关隘,易为邪犯,少阴肾脉循咽喉,挟舌本。所以外邪入侵,从皮毛玄府而入,或从呼吸道而入,盘踞于咽喉,邪结咽喉之血络或毛脉,郁结不散,化生瘀毒,而生红肿如蚕蛾,毒随少阴经脉下犯肾之膜原、血络,致病情加重,难以缓解。肾气受伤,卫外不固,“毒邪入侵首犯肺卫,化火循经上逆入络,结聚咽喉”(《疡科心得集》),循经再伤及肾,致病情发展、缠绵,形成咽喉与肾的恶性循环,此为标本传变之理。如明·杨继洲《针灸大成》所说:“经络外布一身,为血气之道路也,其源内根于肾,乃生命之本也。根在内而布散于外,犹树木之有根本,若伤其根本,则枝叶亦病矣。苟邪气自外侵之,伤其枝叶,则亦累其根本矣。”因此对于伴有乳蛾者,常用金荞麦、马勃、桔梗、穿山甲片等以清热解毒散结、驱邪外达以安正,否则贻误时机,邪毒留恋,损伤肾体,加重病情。金荞麦又名金锁银开,亦叫野荞麦,味酸、苦,性寒,可清热解毒,消肿散结,“治一切喉症”,为治疗咽喉肿痛、喉症开关之要药。马勃“辛平轻虚,清肺解热,散血止嗽,治喉痹咽痛,鼻衄失音”(《本草备要》),一可上疗咽喉,二可下止血尿,体现了“清上治下”之理。桔梗“表散寒邪,清利头目咽喉”,“为诸药舟辑,载之上浮,至于至高之分成功(《本草备要》),用之一以利咽喉,二以散表邪,三以引领诸药而为使”。穿山甲片“气腥而窜,其走窜之性,无微不至……贯彻经络,透达关窍,血凝血聚为病,皆能开之”(《医学衷中参西录》),曾有记载用炮山甲治疗喉核肿大(《蠢子医》)。对于慢性乳蛾缠绵者,加穿山甲片可收显效。患者因于脾肾衰败,气化无权,临床上可出现大便秘结,浊阴难以从下窍而出,潴留体内,致生他变,即“阴阳反作,病之逆从”(《素问·阴阳应象大论》)。遇此,应用大黄通腑泄浊,使浊邪有出路,对于缓解病情是十分必要的。本病总的趋势为正衰邪实,多由虚损致实,正气愈衰,邪气愈盛。大黄“善于推陈致新,瘀血停于经络,必得大黄以豁之”。患者久病体虚,用之不慎必伤胃气、耗阴血,“元气受病,反下有形阴血,乖误甚矣!……而重复泻之,况亦损肾水,真阴及有形阴血俱为不足,如此则阴血愈虚,真水愈弱,阳毒之热大旺,反增其阴火,是以元气消耗,折人长命”(《脾胃论》),而有“虚虚”之弊,正如《医宗必读》所说:“大实有羸状,误补益疾;至虚有盛候,反泻含冤。”有感于此,任教授采用秘制大黄法炮制大黄,该方法见于《清太医院秘录医方配本》之“秘制清宁丸”,“天地之气则随阴阳寒暑之令,人之禀赋亦从生克制化之源,内合五脏,外应五行,则有周流循环不已之数。即人之五脏六腑,使阴阳之气各有升降之理,上下交泰,人身清宁矣”。可见秘制清宁丸是为顺应人生理之常而设,可“升清降浊,明目目眩,滋润脏腑,通利关节……功能尽述,效莫大焉”,“可以常服”(见《历代宫廷秘藏医方全书》)。任氏在此法基础上,于第一次用炮附子煎汁拌大黄蒸制,以制其寒性,使之更加适于患者服用。生大黄经秘制大黄法炮制成后,其苦寒之性得除,用之不伤气、不伤津、不损阳,可引邪外出,避免了因应用生大黄所产生的副作用,从而提高了疗效。

杜顺福:辨治四法治偏头痛

偏头痛是一种反复发作性的单侧或双侧头痛,呈周期性或无规律性发作。发作时头痛难忍,且病程漫长,给病人带来很大痛苦。现代医学认为它与某些神经递质和血管活性物的变化、血小板凝集性增高有关。杜氏治疗偏头痛经验丰富,临证用药独具巧思。

1.升清降浊,为治头痛要旨头为“诸阳之会”、“清阳之府”,又为髓海所在。凡五脏精华之血,六腑清阳之气,皆可上注于头。若六淫之邪外袭,上犯巅顶,邪气稽留,阻抑清阳,或内伤诸疾,导致气血逆乱,瘀阻经络,脑失所养,均可发生头痛。诚如《医碥·头痛》曰:“头为清阳之分,外而六淫之邪气相侵,内而六府经脉之邪气上逆,皆能乱其清气,相搏击致痛……”其病位高巅,非轻不能达,治疗应以升清降浊为旨,选用干荷叶配墓头草。此二味药气味清香,药性升浮,取其轻清之气,升发清阳直达巅顶,使浊气自降而头痛缓解。《素问·病机气宜保命集》清震汤中即选用荷叶为要药,以治雷头风、头痛头胀。墓头草为豆科植物草木樨的全草,性味辛、平,可芳香化浊,主治头胀头痛。据现代药理研究,荷叶中所含荷叶碱类对平滑肌有解痉作用,能直接扩张血管,缓解头痛。

2.川芎、白芷通达三阳,扫尽阴霾《内经》提出六经病变皆可引起头痛,而《伤寒论》六经条文中明确提出头痛的只有太阳病、阳明病、少阳病、厥阴病。至《兰室秘藏》就在《内经》、《伤寒论》的基础上加以发挥,补充了太阴头痛和少阴头痛,成为头痛分经用药的开始。历代医家据此在临床治疗头痛时,按照头痛的部位,参照经络循行路线,选用不同的“引经药”以提高疗效。但偏头痛一证,其头痛部位常不固定,或左或右,或在额颞部,或在巅顶,或连及目齿,或扩展至半侧头部或整个头部,使辨经困难,难以取舍“引经药”。杜氏则好用川芎配白芷引领诸药。中医认为头为诸阳之会,手足三阳经俱会于头面部,邪气常易侵犯诸阳经脉。川芎可入太阳、少阳两经,白芷入阳明经,二药相合,引领诸药通达三阳经脉驱邪,使邪气无所流窜,邪气去而头痛自安。同时此二味药又均是治头痛要药。川芎原名芎,性味辛温,《本草纲目》即认为“此药上行,专治头脑诸疾”,张元素更誉其“上行头目,下行血海……能散肝经之风,治少阳、厥阴经头痛及血虚头痛之圣药也”。据现代药理研究,川芎含挥发油、阿魏酸、川芎嗪等物质,能透过血脑屏障,对血管有解痉作用,可扩张脑血管,增加脑血流量,降低血黏度,抑制血小板聚集,改善脑部供血,达到止痛的目的。白芷为伞形科草本植物白芷的根,其性味辛温,能入阳明胃经,又能祛风止痛,《本草求真》言其“能治阳明一切头面诸疾,如头目昏痛,眉棱骨痛”。实验证明,白芷中含有白当归素,对冠状血管有明显的扩张作用,可兴奋血管运动中枢以治头痛。用川芎的同时,还根据辨证及患者体质加用白芍敛阴和营,以制川芎辛散之性,防其升散太过。在二药合用亦可养血祛瘀,缓急止痛。现代药理证实,白芍中所含白芍苷对中枢神经系统有抑制作用,且能降低平滑肌的张力,并扩张血管。故“药不在多,而在精当。”

3.入络顽症,宜加虫类药搜剔偏头痛一证临床往往反复发作,迁延不愈,给患者带来莫大的痛苦。每至于此,擅用虫类搜逐药以提高疗效,如全蝎、僵蚕。中医素有“久病成瘀”、“久病入络”一说,偏头痛日久,痰瘀之邪交阻于络,病位由浅入深,虚实夹杂而使证情缠绵顽固。此时必须借虫蚁之类搜剔穿透,方能使浊去凝开,气通血和,经行络畅,使深伏之邪剔除而困滞正复。叶天士更誉虫药有“飞者升,走者降,灵动迅速拔沉混气血之邪”的功效。全蝎、僵蚕二药性味辛平,专入肝经,祛风止痛,化痰散结之功显著。《本草求真》言僵蚕为“祛风散寒,燥湿化痰,温行血脉之品。故书载能入肝兼入肺胃,以治中风失音,头风齿痛。”《本草求真》又载全蝎专治“外风内客”。此二药用之于头痛剧烈者,每能奏效。现代药理研究证实,全蝎含蝎毒、牛磺酸、甜菜碱等物质,有抗惊厥作用,能使清醒动物产生镇静。且虫类药有抑制血管运动中枢,扩张血管的作用,对久病不愈者与祛瘀活血通络之品相伍,可通络止痛,效专力宏。同时杜氏强调用药应因人制宜。“人以天地之气生,四时之法成”,不同的地域环境可影响人体体质的强弱。《素问·异法方宜论》即曰:“西方者,金玉之域,沙石之处,天地之所收引也,其民陵居而多风,水土刚强……其民华食而脂肥,故邪不能伤其形体……”南方之人禀赋柔弱,不耐猛药。而虫类药多为辛燥之品,其性刚猛,恐其伤人,故用量不宜大,一般全蝎3~6克,僵蚕10克,中病即止。

并常配以地黄、石斛等养血滋阴之品,制其偏性,共奏逐顽症,起沉疴之效。

4.巧用经方,温散厥阴寒邪偏头痛每于受寒所发,或汗出当风,或体虚受电风扇、空调之类冷风所吹,每每发作头痛,则杜氏常投以吴茱萸汤而奏效。吴茱萸汤乃《伤寒论》所载之名方,专治“干呕,吐涎沫,头痛者”。《临证指南医案·头痛》邹时乘按:“头为诸阳之会,与厥阴肝脉会于巅,诸阴寒邪不能上逆,为阳气窒塞,浊邪得以上据,厥阴风火乃能逆上作痛。”故偏头痛一证与肝经关系密切。肝气逆乱,肝脉大虚,寒邪乘虚内犯厥阴,上扰清阳而致巅顶头痛。又厥阴之脉挟胃腑,厥阴经脉受损,胃失和降,浊阴上逆,而见干呕,吐涎沫,甚则四肢厥冷,治当温散厥阴寒邪。方中吴茱萸味辛而苦,性燥热,入肝胃经。《伤寒附翼》曰:“吴茱萸辛苦大热,禀东方之气色,入通于肝,肝温则木得遂其生矣。苦以温肾,则水不寒,辛以散邪,则土不扰。”吴茱萸既具温胃散寒,开郁化滞之功,又具下气降浊之用,以为君药。人参大补元气,兼能益阴安神明,以为臣药。生姜温胃散寒,大枣益气滋脾,以助君、臣药温胃补虚,姜枣相合,还能调和营卫以补四末。全方共奏温中补虚,消阴扶阳,逐厥阴寒邪之功,使逆气平,头痛止,余证亦除。据现代药理研究,吴茱萸可使外周血管扩张而降低外周血管阻力,其所含异吴茱萸碱有镇痛作用。若头痛甚,呕吐剧者,加用藁本、川芎、半夏。

陈苏生:针药并施,排痰治喘

支气管哮喘是一种以痰为主要病理因素的病证。陈氏治以经验方二麻四仁汤为主内服,和穴位注射相结合。急性发作期基本方:二麻四仁汤加味(炙麻黄4.5克,麻黄根4.5克,桃仁、苦杏仁、白果仁、郁李仁、百部、款冬花各9克,车前草24克,生甘草4.5克)。加减法:①若服本方法出现便溏,一般可不予处理。严重者去郁李仁,加藿梗、大腹皮。②便艰:加莱菔子、瓜蒌仁。③喉间痰稠,加射干、天浆壳。④鼻、眼睑作痒,喷嚏,流涕等过敏症状明显者,加苍耳子、辛夷、白僵蚕。⑤舌苔黄加平地术、黄芩。缓解期基本方:二陈汤合玉屏风散(制半夏12克,陈皮6克,茯苓6克,甘草3克,黄芪6克,炒白术12克,防风6克)。小儿选加太子参、川厚朴等。中老年选加菟丝子、枸杞子、补骨脂、核桃肉等。穴位注射:选穴尺泽、足三里或肾俞。

病例:陈某,男,16岁。1992年6月8日初诊。患者自幼患哮喘,有家族史。本次发病1周,经西医治疗,病情未见控制。症见咳嗽喘息,喉中哮鸣,多汗,大便已3天未解。二肺听诊满布哮鸣音,舌红苔白腻,脉滑数。此乃痰热交阻,肺失宣肃,当予清化热痰,宣肺平喘。遂与二麻四仁汤加减。处方:麻黄9克,麻黄根9克,桃仁、郁杏仁各12克,白果仁9克,桑白皮9克,橘皮、橘络各6克,全瓜蒌30克,甘草4.5克,车前草30克,忍冬藤30克,广地龙9克,花椒目6克,黄芩9克。并结合注射疗法。针后10分钟,喘息减,次日排便2次,气喘缓解,听诊二肺哮鸣音消失,惟时有咳嗽,咳吐少量黄痰。守原法治疗1周后,诸症趋于稳定。后以缓解期方法治疗2年。期间除由情志因素诱发1次哮喘外,即使感冒咳嗽,亦未诱发哮喘。随访至今,已6年未发病。

哮喘从发病现象看是肺气宣散肃降功能失司,但究其病根,还是痰浊作祟。困痰浊内伏于肺,复加外邪相搏,造成痰阻气道,肺气上逆,故发哮喘。所谓“内有壅塞之气,外有非时之感,膈有胶固之痰”,三者合而为病。因此,排除痰浊,清除气道障碍,保持呼吸道通畅,是治病哮喘的主要环节。哮喘虽然受病之脏为肺,但痰之形成与肺、脾、肾三脏皆有关。故而缓解期对肺、脾、肾三脏的综合调治,对提高脏腑功能,去除哮喘夙根是至关重要的。又肺与大肠相表里,大肠腑气不通,肺中浊气上逆,因此通利大便也是排除痰浊,降气平喘的有效途径,特别对于不擅咳痰的幼年患者,尤为见效。总之,排痰治喘这一治疗原则应贯穿于支气管哮喘治疗的全过程。