书城医学名中医治病绝招
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第31章 内科(28)

徐志瑛:治咳喘,薏苡仁为先

1.外感咳嗽皆用薏苡仁《医学三字经·咳嗽》云:“《内经》云‘五脏六腑皆令人咳,非独肺也。’然肺为气之主,诸气上逆干肺则呛而咳,是咳嗽不止于肺,而亦不离于肺也。”肺的功能体现在宣发与肃降两个方面,宣发主升,肃降主降,此一升一降协调有度,才能使气得所主,营卫之气顺利布护,水液可以通调无阻,三焦之气运行正常。凡风、寒、暑、湿、燥、火六淫之邪侵袭人体,必先从口鼻、皮毛而入,直犯于肺,肺气被邪气窒碍,于是宣降失职,气逆而为咳。治咳宣发固然重要,但徐氏更重视肃降,肃降者即是清肃、洁净和下降。肺为娇脏,容不得外物,气道不洁,则咳嗽气逆。气道洁净,邪不干肺,气降有归,不上逆于肺,则咳自止,故常用野荞麦根、黄芩、老鹳草、佛耳草、桑白皮清肃肺气,浙贝母、天竺黄、浮海石、蛤壳化痰祛痰,使痰有去路,洁净气道,木蝴蝶利咽,清洁气道之门户,桔梗开宣肺气而利咽喉祛痰,宣肃并用,上下分消,取效甚佳。更用生炒薏苡仁,其义有四:一为借淡渗之力,渗泄湿邪、清肺化痰;二为藉其滑利之性,引邪外出;三为借其下降之功协助降气,与桔梗配伍,一升一降,调畅气机;四为顾护中焦,升发脾气,防病传变。正如《临证指南医案·咳门》说:“因于暑者,为熏蒸之气,清肃必伤,当与微辛微凉,苦降淡渗,俾上焦蒙昧之邪,下移出腑而后已。”不仅治暑咳用薏苡仁是此机制,凡用薏苡仁治外感咳嗽均为同一机制。

2.久咳伤津亦用薏似仁外感咳嗽,日久不愈,阴津必伤,或以为薏苡仁为淡渗之品,易伤阴津,为何徐师每每用之?须知邪热蕴肺必致宣肃失职,不仅伤及肺阴,而且影响周身脏腑之阴津输布。治必清肺热,兼顾养阴,多采用野荞麦根、黄芩、云雾草、桑白皮、老鹳草、佛耳草清其热,而沙参、麦冬、天花粉、芦根、石斛养其阴,桔梗、浙贝母、蛤壳、浮海石化其痰,更用薏苡仁、淡竹叶之类,取其滑利通泄之性,通调水道,使热邪得出路,为阴津导通路,邪得出路,津得通路而敷布脏腑,则病自愈。且薏苡仁虽具淡渗之性,而体滑质润,不易伤津。

3.脾虚湿咳必用薏苡仁脾失健运,必致水湿停聚,为饮为痰,贮于肺中,窒滞气机,发为咳嗽,故古人有“脾为生痰之源,肺为贮痰之器”之说。此类患者必咳嗽、痰多,或有脘痞呕恶,舌苔厚腻,脉滑濡。药用藿香、佩兰、姜半夏、茯苓、制胆星、苍术、生炒薏苡仁、炒莱菔子等健脾燥湿。如痰郁发热,咳痰不畅,质稠或黄,加野荞麦根、桑白皮、浙贝母、桔梗、浮海石之类;如痰白如沫、畏寒怕冷,加干姜、细辛温肺化痰。肺为水之上源,与脾为母子关系,运用薏苡仁,妙在既能运脾以去湿,又能清肺以化痰,且其味淡,渗泄下行,俾邪有出路。徐师用薏苡仁治咳,首先是取其淡渗下行,引邪外出,助肺肃降,其次是赖其滑利通行,转输敷布,恢复治节,再者是助脾胃之气上达,以充养肺脏,一举而数得,是基于对肺之宣肃与脾胃之升降关系的深刻理解。《临证指南医案·咳门》所说:“因于湿者,有兼风兼寒兼热之不同,大抵以理肺治胃为主”,说明肺与脾胃关系的重要,“理肺治胃”是治咳之原则。

黄吉赓:治痰者,下气为上;

知标知本,万举万当

中医肺系的哮喘多属于现代医学的慢性支气管炎喘型(喘支)、支气管哮喘(支喘)等范畴,其病机与治疗一般多从痰着手,吾师黄吉赓主任医师认为本病痰饮并存,不可偏废,而哮喘痰饮其标在肺,其本则与肺、脾、肾的气化功能失常相关,故消痰化饮是治标之法,补肺健脾益肾是治本之法。但本虚与标实又互为作用,在一定条件下可相互转化或相互夹杂,其实证有寒热之分,虚证又有阴阳之别,故辨证治疗恰当方可取效。

典型病例:周某,女,70岁。每冬咳痰5年余,喘息甚则不能卧2年,加重10天,呛咳阵作,喉痒,日排痰量约30口,白黏泡,易咳。动则喘息,伴胸闷,纳减,胃脘作胀,嗳气。舌质偏暗淡红,脉小弦滑。曾有“上消化道出血”病史,胃镜示:“慢性萎缩性胃炎,中度肠化,不典型增生。”服用泼尼松每日6至2片已2年,服全特宁片每次1粒,每日2次,已2年,服用虫草、蛤蚧等已1年,效均不显。诊为痰饮哮喘和痞满。治先予温化痰饮,降逆平喘以理气和胃法,方选射干麻黄汤、泽漆汤、左金丸合参,4剂后咳痰显减,喉痒除,胸闷亦减,7剂后,旋加入益气健脾之剂,再服7剂,症情趋向稳定,改用六君子汤合左金丸化裁,调理脾胃为主,共约4月余。之后脾胃运化复常,继以补肺、健脾、益肾调补为主,共约半年余。就诊21个月后随访,患者哮喘已缓解1年余,咳痰显减,胃纳增。并已停服激素近1年。复查胃镜:浅表性胃炎,肠化生及不典型增生已消失。

年届古稀,肺、脾、肾气虚之体,又素有胃疾,复得痰饮哮喘,而长期应用激素又抑制了患者的免疫功能,使本虚更剧,而在标实期不适当地长期服用补益肺肾之剂,又助长了邪气,反使疾病迁延不愈,逐年加重。当首治邪在肺之标急,其标症得缓,即增入平和补中之品,随后肺、脾、肾同补治本,扶正固本,终使哮喘顽疾得以明显缓解。朱丹溪云:“哮喘专主于痰。”导师认为痰与饮同出一源,均为肺、脾、肾气化功能失常,三焦不利,津液输布失职所致。痰与饮虽各有异,但在一定条件下可相互转化,不能截然分开,正如《医宗金鉴》所谓:“阴盛为饮阳盛痰,稠浊是热沫清寒。”痰饮阻于气道,使气机升降失常,肺闭痰阻,恶性循环,则上焦愈加不治。故黄老推崇张元素所谓“治痰者,下气为上”之说,认为气壅则痰聚,气顺则痰饮消,故治疗除化痰蠲饮外,每每加入枳壳、桔梗、郁金、陈皮等理气药,使气机畅通,痰饮自消,咳喘得平。因此,黄老在治疗肺系病证时,只要见到咳嗽、痰饮哮喘的证候,不论用宣肺、降气、消痰、化饮、清热哪一法为主,均必须配伍枳壳、枳梗等理气药。标本理论在哮喘全过程的治疗中贯彻始终,是取得疗效的重要关键之一。哮喘多责之痰饮,而痰饮的发生,则主于脾;痰饮产生后,又贮于肺;而痰饮之根,则源于肾。正如张景岳所云:“痰者病之标,治痰须治本。”因此消除痰饮在肺是治标之法,是暂时的;补肺、健脾、益肾以消除痰饮之根,是治本之法,是长期的。但何时治标、治本抑或标本兼顾,则必须根据证的变化,结合体质、气候等而随机变化,但临证总当避免补益过早碍邪或攻伐伤正之弊。本例患者在哮喘标实期曾过早长期应用蛤蚧、虫草等补益之剂,扰乱了脾胃功能,助长了痰饮和壅塞之气,犯了“补有余”之大忌,标本缓急失宜,遭致“闭门留寇”之弊。黄师治疗肺系疾患,处处顾护患者的脾胃功能,尤其对素有胃疾者,以截断产生痰饮之根源,随着脾胃功能的恢复,才转入本虚为主,根据阴阳的偏损,选择补肺、健脾、益肾之方药,以助正气的恢复,这有利于激素的顺利减量乃至停服,从而达到防止哮喘的目的。本例患者的前后治疗,完全应验了“知标本者,万举万当,不知标本,是谓妄行”之说,故临证首当明标本,处方用药方可取效。

姚培发:老年性高血压宜疏肝、凉肝、理血

1.气郁血逆,疏肝调血情志失调是老年性高血压病发生发展的重要因素,长期的精神刺激可导致肝郁气结,影响到血液正常循环而形成瘀滞,因此,情志失调,肝气郁结,血脉瘀滞是发生本病的重要病机,治当遵循《内经》“火郁达之”之旨,以疏肝调血立法,庶乎肝木畅达,气血调顺则血压自降。因此,临床常用自拟验方“四草汤”(益母草30克,豨莶草40克,夏枯草40克,钩藤20克,生小蓟30克,牡丹皮10克,葛根15克,刺蒺藜10克,地龙10克,野菊花10克,青木香10克)。方中以夏枯草、豨莶草、野菊花、青木香、刺蒺藜疏肝解郁,牡丹皮、益母草、生小蓟凉血活血,全方共奏疏肝调血之功。根据临床经验,若上方不应,乃营气痹窒,脉络瘀阻之重证,于上方中加入路路通10克,牡丹皮15克,川芎10克等品,加强活血通络之力,多有效验。

病例:安某,男,62岁,1997年5月21日初诊。患高血压病2年余,平时血压波动,常服珍菊降压片2片,1日3次,效不显。刻诊头痛以巅顶为主,两胁窜痛,胸闷满,手指发麻,嗜睡昏昏然,舌红苔薄白,脉弦,辨证为气郁血逆,投以四草汤加黄芩10克,枳壳10克,天麻12克,甘草15克,嘱原来降压药照旧服用,服药5剂后,血压降,诸症明显改善,守方继服14剂,血压稳定在140/88毫米汞柱,诸症释然,为资巩固疗效,上方连服1月,血压平稳。

2.阳亢化火,滋阴凉肝“肝为刚脏,体阴用阳,其性升,故肝气要升,但不能过于升,反之则亢而有害”,用药选以补肾平肝,滋阴泄热之品,并强调老年患者不宜速降其火,泄火降压品中,不要忘加滋阴补本药,临证治之概以滋肾凉肝立法,每用自拟方“滋阴凉肝方”(旱莲草、女贞子、枸杞子、生地黄、熟地黄、龟甲、知母、黄柏、泽泻各15克,野菊花10克,生石决30克,夏枯草30克)。方中二至丸(旱莲草、女贞子)、生地黄、熟地黄、龟甲、泽泻滋阴泄浊,野菊花、石决明、夏枯草凉肝潜阳,全方奏滋阴凉肝之效。

病例:顾某,男,70岁,1997年3月5日初诊。患高血压病4年多,平时血压波动,头痛头晕,耳鸣如蝉,午后面部潮热,失眠健忘,口苦咽干,腰酸肢软,尿赤,大便干结,舌红苔黄腻,脉弦数,辨证为肝肾阴虚,阳亢化火,拟进滋阴凉肝方加远志10克,合欢花15克。服药14剂,血压降,头痛头晕、面部潮热等明显改善,余症亦见减轻,药证合拍,又进此30剂,血压稳定,诸恙悉平。

3.气血两虚,调补气血随着年龄的不断增长,病程迁延,机体各脏器逐渐虚损而出现正气虚弱现象。《内经》认为人到中年已开始显露出气虚征象,即“年四十而阴气自半也”,另外,气能生血,气虚则血生化无源而衰少,阴血虚不能制阳,阳升无制而化风,上扰清窍则眩晕,临床多见眩晕动辄加剧,面色苍白,唇甲不华,盗汗,腰酸肢冷,小便频数,白带绵绵,舌淡脉弦。姚老曾云:此时虚火日久,阴阳并伤,当选用助阳滋阴之品,助阳以温而不燥,补而不腻,即以温而濡润之品为要,临床善用“阴阳双补方”(杜仲15克,菟丝子15克,肉苁蓉15克,仙灵脾15克,仙茅15克,人参15克,远志10克,川芎、红花、辛夷各9克,威灵仙、徐长卿、女贞子、枸杞子、旱莲草各15克,黄芪20克)。方中黄芪、菟丝子、肉苁蓉、仙灵脾、仙茅、人参甘温益气,女贞子、枸杞子、川芎、红花滋阴活血,合而共奏气血双补之功。

病例:桂某,男,66岁,1998年7月28日初诊。患者高血压病近10年,平素血压尚稳定,近1年来血压波动,刻诊头痛头晕,失眠多梦,腰酸怕冷,盗汗,神疲倦怠,小便频数,舌淡红脉细,辨证为气血阴阳俱虚,遂拟“阴阳双补方”加夜交藤30克,合欢皮15克,服药5剂,血压降,头痛头晕,腰酸怕冷减轻,共守方20剂,血压稳定。