书城医学名中医治病绝招
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第65章 其他(4)

病例:更年期综合征。钱某,女性,54岁,医务人员。患者49岁绝经,因背寒如冰伴五心烦热一年就诊。自觉脊寒冷如冰,整日似冷水浇背,但却五心烦热,并伴口干少饮,夜寐难眠,周身酸痛,舌质暗红,苔薄,脉沉细。年逾七七,天癸绝尽,肾元衰损,阴阳俱虚,督脉失温,水不济火,心肾不交,心火上炎,治拟益肾补元,调理阴阳,温煦督脉,交泰心肾。选用:黄芪30克,当归12克,附子15克,肉桂6克,黄连3克,生、熟地黄各12克,白芍12克,肉苁蓉12克,菟丝子12克,仙灵脾12克,鹿角片12克,知母9克,细辛6克。并嘱积极运动,扩展爱好,稳定情绪。服药1个月,症情缓解明显,背部感温,烦热亦减,但少眠,身疼依然。加用珍珠母30克,酸枣仁12克,杜仲12克,杜衡12克。继续治疗,调治3个月,诸症悉平。

此病诊断当属更年期综合征,自主神经功能紊乱。夏师在处方用药方面,重视肾元,平衡阴阳,重用黄芪,配交泰丸交通心肾,引火归元;取当归四逆散之意温经散寒,养血通脉。

2.益气活血,通络利脉宗清·王清任所言,元气不足,血液必不能达于血管而致血液瘀阻之理,擅用补阳还五汤,尤推崇黄芪,认为其大补元气,以助养血活血。《本经》谓其“通调血脉,流行经络,可无碍于壅滞也”。现代药理研究证明,黄芪可改善微循环,扩张脑、冠状动脉,降低血管阻力,增加血液流量,与葛根、地龙、当归、川芎等配伍,可解除血管平滑肌痉挛,降低心肌耗氧量,改善血液黏稠度及血液的流动性。治中风、老年性痴呆等脑血管疾病时,常与葛根、细辛、蔓荆子、地龙相伍;治冠心病、心肌炎后遗症,常与麦冬、党参、龙骨、桂枝、五味子相伍;病态窦房结综合征,加麻黄、附子、细辛;治高脂血症、肥胖症常与石菖蒲、泽泻、蒲黄、槐米、制南星等相伍。

病例:震颤麻痹伴老年性痴呆。王某,男,81岁,1997年3月15日初诊。肢体震颤进行性加剧伴神志痴呆3年,曾在神经内科确诊震颤麻痹,因服西药疗效不佳求诊。家人代述:小便频数,余沥不尽,时有遗尿,大便艰行,记忆力明显减退,有时不辨家人,生活难以自理。舌体胖,颤动,色暗,苔浊腻,脉濡滑两尺弱。此乃肾元下亏,心肺两虚,风动痰瘀之证,投以益气活血,滋肾培元,养肝熄风,化痰醒脑之剂。予补阳还五汤加味:生黄芪30克,党参15克,当归12克,川芎15克,葛根30克,红花9克,生、熟地黄各12克,白芍30克,锁阳15克,生何首乌15克,地龙12克,钩藤18克,龙骨30克,石菖蒲15克,制南星12克,白附子15克。每日1剂。2周后复诊,患者可自己行走,面露悦容,声音清楚,应答及时,口角无流涎,自诉肢颤及肢体僵硬感有所减轻,遗尿未作,大便已调,药证契合,上方为主增减,共进60余剂,诸症再减,生活基本自理。嗣后改服回春饮口服液,随访1年,症情稳定。

震颤麻痹为疑难顽症,因其有风动之象,大多从肝论治。此属本虚标实之证,常发生于高龄者,后期多伴痴呆病证,为肾元下亏,肝阴不足,虚风内动,气血违和,心失所养,痰瘀滞脑。故拟补阳还五汤加味,补气活血,育养心气,升提清气。黄芪配伍钩藤、龙骨培滋肾元,养肝熄风;石菖蒲、制南星、白附子豁痰开窍醒脑,共奏益气活血,滋肾养肝,熄风醒脑之功。

3.益气托毒,愈疡抗炎黄芪益气升阳,传统用于久疮败脓,以托毒生肌。《本草汇言》载:“黄耆可以荣筋骨,黄耆可以生肌肉,黄耆可以托脓毒。”夏师用黄芪益气托毒,多用生而不用炙,临床上常用于复发性口腔溃疡、慢性呼吸、消化道的炎症、免疫系统变态反应性炎症疾患,均取得较好的疗效。现代药理研究证实黄芪可调节免疫功能,改善微循环作用,针对病因,加快溃疡的修复。

病例:复发性口疮。张某,女,42岁。反复发作性口舌生疮,灼热疼痛2年余。自诉2年来口舌生疮此起彼伏,灼痛难忍,发无间隔,伴神疲乏力,心悸失眠,口渴咽干,腑气每日一行,质稍干。曾用锡类散、珠黄散等外用,维生素口服,疗效不明显。检查:舌边、两颊黏膜、齿龈有很多处溃疡,其周围黏膜水肿,中间色白,舌淡红,舌体胖,边有齿痕,苔薄,脉细。证属气阴两虚,火热乘心,治当益气补元,养阴清心。药用:生黄芪30克,生地黄30克,太子参15克,南、北沙参各9克,玄参12克,麦冬12克,石斛15克,知母15克,赤芍15克,仙灵脾12克,莲子心6克,苍耳子30克,辛夷15克,白花蛇舌草15克,生甘草9克。服药一月,口腔溃疡发作明显减少,程度有减,神疲心悸等症均明显减轻,但溃疡发作仍无间隔。效不更方,再投上方加细辛9克,服药二周,口腔溃疡均愈,且无新溃物再作,随访未见复发。

黄芪为君,剂量用足,用生而不用炙,其义旨在力达病所,促使口腔溃疡早日愈合。此外,方中以生黄芪伍用大剂量生地黄,益气养阴,两者协同,作用相加,并有调节及抑制免疫功能;苍耳子、辛夷为祛风药,近代药理研究表明有抗过敏、调节免疫功能;仙灵脾、细辛温益肾阳,细辛辛温入肾经,起反佐作用,又可引火归元,仙灵脾则能补肾阳,益火之源。

4.辨证用药,补而不壅人体之病,多为气机不调、气虚、气滞所致,故调理气机,补益元气是重要环节。如喻嘉言所说:“胸中大气一转,其久病驳劣之气始散。”黄芪性虽甘温,若处方用药,配伍得当,当无气壅助热之弊,如舌苔腻者,佐以藿香、佩兰、蔻仁等芳香化湿;肺卫气虚,寒痰恋肺,久郁化热,苔黄质红者,配南沙参、江剪刀草、佛耳草等;肝郁气滞化热者,配柴胡、黄芩、枳壳疏肝理气清热;肝阳上亢者,加羚羊角粉、菊花、钩藤等平肝降火。黄芪用药可达60克,辨证遣药,其功效不可惮述。

病例:慢性支气管炎。邓某,女,65岁,离休干部。因咳嗽5月余,加剧半月就诊。有慢性支气管炎达5年,本次发病从冬至夏5月余,咽痒,咳嗽阵作,遇风及夜晚加剧,痰呈白色泡沫状,近半月兼有黄痰,咽喉疼痛,偶有喉中喘鸣伴胸闷,气急,背微恶寒,夜汗频频,纳便尚可,舌略红,苔薄黄腻,脉细滑。胸片:“两肺透亮度增加,肺纹理增生,右下肺少许斑片阴影,边界不清。”辨证当属肺卫气虚,营卫失和,寒痰恋肺,郁久化热,治拟益气宣肺,调和营卫,温清祛邪,化痰平喘。处方:黄芪24克,南、北沙参各9克,白术15克,苍耳子30克,辛夷12克,净麻黄9克,桂枝12克,白芍12克,炙款冬花12克,炙紫菀12克,江剪刀草15克,佛耳草15克,制南星15克,白花蛇舌草30克,天竺子15克,腊梅花15克。用药半月,诸症大减,仅遗微咳少痰,舌红苔薄黄,脉细滑,再续前法去桂枝、白芍,月后病愈。

本案咳痰迁延,虚实夹杂,寒热相兼,处方不忌黄芪等补药,而用黄芪配南北沙参、白术等补气阴,实肺气;苍耳子、辛夷花疏风祛邪;麻黄、炙款冬花、佛耳草、天竺子、白花蛇舌草之属,温清宣降并施,此方另一特点是不忌生麻黄发汗之力,不囿阴虚盗汗之见,而以桂枝汤既温通卫阳,又和营敛阴,故夜汗即止,顽咳亦瘥。夏氏临床辨证施方用药,深受李东垣的甘温补益脾胃元气和张景岳温补肾元,阴阳相济理论的影响,同时,又借鉴朱丹溪、叶天士等的滋肾阴,养胃阴,化湿热学术观点。融会先贤精粹,又有所侧重及拓新,形成了个人独特的临床思路。

姚培发:老年杂病,泛用膏方

姚培发老中医从医50余年,擅长老年病证治,对摄生延年具有独到经验。每遇冬令,求处膏方者甚众。

1.详问病史,重在防治痼疾经云:“形不足者,温之以气,精不足者,补之以味。”姚师认为此是补法之原则,针对阴阳气血不足而言。然临床所见,病者常常自以为“虚”,盲目求补,而邪实为病者居多。盖人体处于社会环境,长期经受七情六淫之侵扰,气血脏腑必会出现损害。脏腑功能衰退,气血流行阻滞。而病者所患慢性疾患,正是机体失衡的集中表现,所谓“至虚”之处。补虚之要,是为祛病,邪去则正安。处膏方不审其病,惟以肾亏、气血不足、阴阳二虚之类概之,一味补益,常常有闭门留寇之虞。徐灵胎《慎疾刍言》云:“盖老年气血不甚流利,岂堪补住其邪,与气血为难。”此之谓也。因此,姚老处膏方,必详问病史,有何慢性疾患,临床症状几何,治疗情况如何,何方何法有效,包括实验室检查等等,据以辨证。例如慢性支气管炎,姚师认为必有痰饮宿根,以温肺化痰为正治;冠心病“阳微阴弦”,虽阳虚为本,但痰瘀交阻,祛邪为当务。所以姚师膏方之主体,常以病人平日所服效方作为基础,以防痼疾复发。再者,“顽疾多痰,久病必瘀”,姚师在膏方中多配伍应用大剂祛痰化瘀之品,如参三七、赤芍、桃仁、红花;半夏、象贝母、橘络、海浮石、海蛤壳等,认为参三七是味攻补兼施,行血通络的佳品,集补血、活血、止血之功于一身。半夏为祛痰圣药,而海浮石、海蛤壳“消积块,化老痰”,姚老治顽痰临床喜用。姚师体会,乘膏剂调补之宏力,尤重温运阳气,配合化痰祛瘀通络之品,乃治疗疑难顽症之大法。

2.察色按脉,权衡体质偏差有谓:“望而知之谓之神。”或有曰:“病家不用开口,便知病情根源。”姚师认为,此并不是虚妄之词。而是通过望诊,观其神、色、舌、形体等,从整体上了解其体质,来指导临床辨证。姚师推崇清代名医叶天士验体之法,后世归纳分体质为六型:①木火质;②湿热质;③肝郁质;④阴虚质;⑤阳虚质;⑥脾弱质。姚师深以为然,认为体质是人体先天禀赋,后天环境、气候、习性等综合形成的。不同的体质易感不同的疾患,感受同一外邪常见不同的证型,譬如木火质易患咳血、风证。脾弱者常见湿阻泄泻。感冒者,阳虚常见寒证,阴虚易化热证。因此体质辨证具有重要的临床指导意义,于膏方门诊尤是。调补之谓,即是调整体质,使阴平阳秘,趋于健康。姚师曾谈及20世纪60年代一病人,长年患肺结核,肺部形成空洞,迭进抗痨、气腹治疗,不愈。每至春天,则发咯血。后予常服中药滋阴清火,生地黄、玄参、地骨皮、小蓟之类,疾病终告痊愈。姚师认为此乃中药调整体质之功,改变了人体病理内环境。冬令进补,调整体质是为要旨。姚师将补剂分为四类:平补,莲子、红枣、灵芝、薏苡仁之类;清补,洋参、石斛、生地黄、麦冬之类;温补,肉桂、附子、巴戟天、肉苁蓉之类;峻补,人参、熟地黄、龟甲、鳖甲、鹿角胶之类。体质既明,阴阳可别,虚实乃分,膏滋大法出矣,而平补、温补、清补、峻补,也有准绳。

3.处方用药,注重动静结合姚师曰:“膏滋之制,终以补益为要。”凡所虚者,不外阴阳气血。而肾为先天,脾为后天。调补阴阳,以肾为主;理气养血,从脾着眼。冬令闭藏之季,补虚当以血肉有情之品为上,但此类药大多阴柔滋腻。姚师用药特点一是注意阴阳互根,推崇张景岳:“善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷;善补阴者,必于阳中求阴,则阴得阳升而泉源不竭。”例如每处膏方,姚师必以人参与熟地黄相配,认为阴血虚者必以熟地黄,阳气虚者非得人参,一阴一阳,相为表里,一形一气,互佐生成。又以龟鹿二胶相配,龟甲胶补肾阴而通任脉,鹿角胶益肾阳而补督脉,阴静阳动,阴阳相配,有互相制约,利于吸收之功。女性及男性一般体质者以龟甲胶为主,男性偏阳虚者用鹿角胶为主,可随体质阴阳之辨而调整二者用量。二是用药注意灵动,理气导滞,顾护脾胃,以防“虚不受补”。他认为越鞠丸解六郁,可仿其意,于膏方中酌情参入理气清水导滞之品。姚师最为倡用桂枝、苍术二味,认为其性辛散,既能监制补膏药物之滋腻,又能振奋脾胃之运化,促使气血之流动,乃使膏滋补而不滞。三是指导病人少量起服,逐渐增量,来避免“呆药”。

病例:徐某,男,49岁,专卡号:97-183。素有“哮喘”病史20余年。平素感冒则喘。近3年来患“心肌炎”,胸闷,心悸时作。去年查出高脂血症。刻诊:腰酸乏力,耳鸣阵发,夜间盗汗,面容黯黄无华,二目内皆有脂斑。纳食欠馨,二便尚可。脉细濡,舌苔滑腻。此肾虚气弱,脾运失健,瘀浊交阻之证,拟补肾益气健脾,化瘀泄浊为治。熟地黄150克,枸杞子100克,桑寄生150克,厚杜仲150克,夏枯草120克,酸枣仁150克,荷叶100克,虎杖150克,生小蓟200克,桃仁100克,丹参150克,木瓜100克,虫100克,辛夷90克,苍耳子90克,党参150克,葛根150克,山楂150克,苍、白术各120克,鸡内金100克,浮小麦300克,碧桃干100克,左牡蛎300克,红枣100克,炙甘草60克,生晒参100克(另炖兑入)。真阿胶200克,鹿角胶100克,龟甲胶100克,上三味黄酒浸炖烊,并冰糖500克,饴糖200克,收膏用。