书城医学名中医治病绝招
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第66章 其他(5)

此案姚老抓住患者面色黯黄,血脂高,苔滑腻,认为其证痰浊内阻,是为病根,以至杂症丛生。全方熔补泄于一炉,尤大剂桃仁、丹参、虫祛瘀,荷叶、虎杖、夏枯草、木瓜、山楂、小蓟以化浊利湿,而苍白术、鸡内金运脾燥湿导滞,更寓深意。姚老习以生小蓟、山楂、决明子、泽泻用于高脂血症,疗效良好,并认为配合益气化瘀利胆之品更好。该患者于一年后膏方门诊随访,谓去年服膏方以来精力显振,感冒、哮喘少发,良有以也。

邵长荣:治肺务时时以正气为念

邵长荣经常告诫学生:治病用药当时时以正气为念。因为正气包括了人体的抗御病邪,维持正常生命活动的物质,以及自身的调节功能和既病之后的康复能力,故《内经》曰:“正气存内,邪不可干”。就此而言,人之所以患病,皆因正气虚而致,所以为医者治病用药必须重视正气,“衰者补之,损者益之”,要避免过于克伐正气。

1.表虚易感者,实肺为本表虚易感者,指容易反复感冒或经常继发肺部感染的病人。邵师认为其原因主要是这类病人往往自幼体虚多病,不耐六淫、时行病毒的侵袭,又常常医治不当,如过用或滥用抗生素等,克伐正气太过,使得原本禀赋不足,虚弱之肺脏更加亏虚;此外,还有一些病人多汗易汗,使津气随汗外溢,因皮毛乃肺之外合,出汗过多,致皮毛腠理疏松,邪气易由外内入,折伤肺气;再由于“土生金”,则脾为肺之母,素体脾胃亏虚或因病使脾胃受损,脾失健运,化源衰少,精气不能上输于肺,也是肺气亏乏难复的一个重要原因。基于以上的机制,邵师采用“补肺之气”、“固肺之合”、“强肺之母”的方法,使肺气充实,以增强抗邪能力。“补肺之气”常用“参芪汤”及“玉屏风散”;“固肺之合”多用糯稻根、麻黄根、碧桃干、淮小麦、五味子等敛摄止汗之品,其中以60克大剂量糯稻根煎汤代水尤为特色,对小儿多汗易感者效果极佳。因为小儿脾胃亏虚,病后营卫失调而虚汗淋漓,因汗致腠理疏松而容易受邪感冒,而糯稻根能补肺止汗,又能健脾益胃,且性味甘平,易为儿童接受,所以用大剂煎汤代水以扬其长,能更好地发挥作用。“强肺之母”即培土以生金之意,常用六君子汤加减或丹溪的“参术汤”健脾化气。对于气阴两虚的病人,“参术汤”中的党参往往改用既能健脾又能补肺润肺的太子参。此外,根据表虚易感者的发病特点,还应“发时治标,及时扶正,重治缓时”,即急性发作时先及时治标,一旦邪势减弱,症状减轻时便渐进扶正,使正气来复,以助药力逐邪外出;邪清后,更要不失时机的筑篱实内,以防患于未然,这样才能使肺强而邪不可干。

2.湿困黏滞者,佐以治脾湿困黏滞者,是指一些病人感受外邪后引起的“咳”、“痰”、“喘”等症状,用常规的治标方法,往往难以起到止咳、化痰、平喘的疗效。而追问病史,则素有胃疾,或感邪致病后,出现胃纳呆滞、脘腹胀满、大便不实或泄泻;舌苔常白腻或黄腻,脉细濡。邵师认为这是由于脾胃素亏,或因受邪致脾胃受累,使津液不化,形成痰湿。而“湿性黏滞”,痰湿内伏,易恋邪碍正,故病情顽固,病程缠绵。对这类病人若在治主症的同时“佐以治脾”,加用健脾燥湿的四君子汤、六君、二陈汤、平胃散、参苓白术散等祛湿又不伤正气的方药,一旦湿化,则邪易祛,正气易复,往往能取得事半功倍的效果。

3.情绪不安者,养心为要情绪不安者,有二种情况:①在疾病发作时,因自觉明显不适,而出现情绪不安,如夜间哮喘发作时等。②某些病人在疾病过程中因盲目地自虑病情,出现情绪不安;甚者易在症状较严重时恐慌而不能自制,有些还出现了失眠的症状。邵师认为情绪不安不仅会加重病情,而且还会影响治疗效果。所以对于第一种病人,邵师采取“兼治”的方法,即在治疗主病的同时加以养心安神,使疾病发作时不至于过度情绪不安而加重病情。对于第二种病人,则先以心理疏导和养心安神治疗,使病人在正确认识自己病情的前提下,耐心地服从和配合医生,达到治疗目的。对于这两种情况邵师都首选“甘麦大枣汤”治疗,有时方中以枣仁代大枣,以加强除烦安神的作用。

4.咳喘气短者,肺肝肾同治此所谓“咳喘气短”者,一般是指肺疾多年,动则咳喘(非急性感染期)者。《类证治裁·喘证》云:“肺为气之主,肾为气之根,肺主出气,肾主纳气,阴阳相交,呼吸乃和”,而邵师还认为呼吸的正常也离不开肝的疏泄功能,肺、肝、肾三脏间有着互制互用的关系,金水相生,肝肾同源。所以自创“三桑汤”(桑白皮、桑椹子、桑寄生),方中桑白皮清肺降气,李东垣谓:“桑白皮,甘以固元气之不足而补虚,辛以泻肺气之有余而止咳”;桑椹子补肝肾之阴,又不过于滋腻碍邪;桑寄生补肝肾,且有通络活血之功。三者相伍,攻补兼施,而攻不伤正,补不敛邪,以治痰郁于肺,肝肾不足的“咳喘气短”证。若偏于痰郁肺阻,可加清肺化痰的平地木、黄芩、瓜蒌仁、鱼腥草等,或加温肺化痰的紫苏子、前胡、半夏等。若偏于肝肾不足,则加调补肝肾阴阳之品,如附子、仙灵脾、补骨脂、巴戟天、杜仲或女贞子、枸杞子、何首乌、山萸肉等。

张云鹏:桂枝应用七法

桂枝性味辛温,微甘而入心、肺、肝、肾、膀胱之经。《本经疏证》言桂枝应用之道有六:“曰和营,曰通阳,曰利水,曰下气,曰行瘀,曰补中。”可见其用之广泛,外感内伤悉可用之。张氏系名老中医,从医40余载,发前人用桂之道,验自己用桂之法,灵活变通,不同配伍,众病可治。

1.振阳通脉治心悸以桂枝与生脉饮配伍,常用于治疗心阳不足,气阴两虚之心悸。雷某,男,40岁。胸闷心悸时作数年,近来发作频繁,头昏乏力,呼吸不畅,舌质暗,苔薄白,脉时结时代。心电图检查提示:频发室性期前收缩,呈三联律。证属阴阳两虚,心失所养。治宜振心阳,养心阴,兼以益气活血。药用:桂枝12克,炙甘草6克,党参15克,麦冬10克,五味子6克,丹参30克,生黄芪30克,茯苓12克。心悸胸闷甚时加全瓜蒌;夜寐多梦加远志。随证加减,前后共50余剂,心悸,胸闷消失,心电图复查基本正常,脉无结代之象。此例心悸,乃心阳不足,气阴两虚,心脉失于温运,心神失于濡养所致。用桂枝来振兴心阳,温通血脉,与炙甘草合用,为桂枝甘草汤之意。《伤寒论》此方治疗发汗过多,心阳受损,“其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者”。张师以桂枝与养心之阴,敛心之神的生脉饮同用,共复心之阴阳。加用黄芪、茯苓补益心气,丹参兼以补血活血。如此心阳得振,心气得补,心阴得养,心血得运,则心气有所依,心神有所归,心悸诸症自可宁。

2.通阳散结治胸痹胸痹乃阴乘阳位,邪碍胸阳,痹阻气机所致。先生用桂枝治胸痹,意在通胸阳而散邪结。万某,男,49岁。形体肥胖,常有左侧胸前区隐痛,伴有胸闷,气短,每于活动或劳累后加重。夜能平卧。舌质微红苔薄白见腻,西医确诊为冠心病。心电图运动试验阳性。此为胸痹胸痛,中医辨证乃痰湿壅阻胸阳,气滞血瘀所致。取枳实薤白桂枝汤合丹参饮之意以通阳化痰除湿,行气活血化瘀。方药:桂枝9克,枳实9克,薤白9克,全瓜蒌9克,丹参15克,郁金9克,白檀香6克(后入),黄芪15克,石菖蒲6克,砂仁3克(后入)。服药过7剂,胸痛未作,胸闷减,偶有心悸气短,寐差。上方桂枝增至15克,加制半夏9克,降香6克,合欢皮12克,远志6克。守方14剂,诸症消失,得以正常工作,心电图复查无异常。胸为诸阳所聚,清旷之区,若痰湿痹阻,胸阳被遏,气机闭塞,气血瘀滞则作胸痛,张氏用桂枝通心阳而散痰瘀,胸阳通达,心脉温通,气血得以运行,则为驱化阴邪奠定了基础;枳实、薤白、郁金合丹参饮行气宽胸,活血止痛;瓜蒌、石菖蒲以化痰开痹,共为驱逐有形之邪,开启痹阻之胸阳。后加半夏、降香、远志、合欢皮以增行气祛痰,宣痹安神之功。

3.化气通利治水饮用桂枝与不同药物配伍,治疗肝硬化腹水、心源性腹水、风心病水肿、肾性水肿等,均有良效。他认为,桂枝辛温,能温蒸气化,通利三焦,振阳而消阴。邵某,女,40岁。患乙肝性肝硬化8年,近年腹胀膨起,呼吸、饮食均受累,四肢不温,小便量少,大便溏,舌质暗红,苔薄白,脉细弦。B超示有中度腹水,门静脉宽15毫米。西医予服利尿药,腹中水退不显。中医辨证:此病患日已久,气血壅滞,三焦水道闭阻,阳虚水液不化而渐致膨胀。遂拟方:桂枝10克,黄芪15克,丹参30克,郁金10克,白花蛇舌草30克,地鳖虫10克,石见穿30克,莪术20克,水蛭15克,大腹皮30克,槟榔10克,九香虫10克,车前草30克,泽泻30克,生大黄15克(后入)。嘱服6剂,日服3次,四日尽。二诊来言:药后二便俱增,腹满大减,腹围缩小。效不更方,上方桂枝增至15克,加灵芝15克,炙鸡内金30克,枳壳15克,猪苓30克,巴戟天20克,出入加减,共服药20剂,B超复查:腹水完全消失,门静脉宽降至11毫米。肝硬化腹水,为肝脾受损,气血瘀结日久,三焦水道壅塞,水液不行。渐积日聚而成。然水为阴邪,凝聚日久,非温不化,非通不行,桂枝辛温,通阳消阴,重用通阳以促气化,消阴以复离照,与益气利水之黄芪伍用,增强其化气行水,通利三焦之功。更有槟榔、车前草、大黄等行气利水通便诸药以助其用,使水邪前后分消有出路。病来已久,顽垒难摧,故用水蛭、地鳖虫、石见穿、丹参、莪术等破血散结,活血化瘀诸品,攻气血久积,开水液之通道。后加巴戟天以温肾暖水之下源,蒸腾气化,水液得以正常温化、转输、敷布,则无液聚水积之灾矣。

4.温运气血治偏瘫中风多由肝阳亢盛,肝风内扰,气血逆乱所致,故对其后遗症之半身不遂的治疗,诸多医家常从滋水涵木,益气养阴,活血通络入手,鲜用温通。而先生对中风偏瘫属气血不足者,多用桂枝温运气血,通络纠偏。张某,男,56岁。因脑血管意外遗留左半身不遂二月有余。症见肢体肌肉萎软无力,偏枯不用,多汗,语言不清,面色不华,夜寐不酣,舌体右斜,淡红,苔薄白,脉沉细不足。原有高血压史,现服西药,血压稳定。证属瘀血阻络,气血不足,肢体失养,治宜益气养血,温运通络。方药:桂枝6克,黄芪30克,当归10克,川芎10克,党参10克,鸡血藤10克,地鳖虫10克,赤芍10克,红花10克,桃仁10克,五味子6克,茯神12克。上方服7剂后,患侧手指略感有张力,汗出改善,余症同上。于上方中加续断15克,桑寄生18克,葛根30克,远志10克,石菖蒲6克,桂枝增至12克,守方10剂,病人舌体基本转正,语言清楚,患肢力增,活动时可自觉支撑。夜寐尚差。上方加合欢皮15克,全虫6克。前后服药40余剂,病人左侧偏瘫基本得以纠正,生活能够自理。张氏认为,中风无论中脏腑或中经络,均以气血逆乱为基础,夹风、火、痰、瘀各有所因,相互为虐而成。在恢复期,病之症结乃在气血,气为血帅,血为气母,气滞血瘀,气虚血瘀,则经脉窍络闭阻,肢体失养而见半身不遂,口眼歪斜,语言不利诸症。惟临床有主次兼夹不同,而有或以气滞血瘀为主,或有气虚血瘀为主,或有兼痰瘀互阻,或有兼风痰窜络,或有虚风内动各异,然气血为病则一。上例因其气虚血滞,血脉不得温通,肢体肌肉失于濡养而成软瘫。故用桂枝温运通脉,鼓其动力,通其血络之道。配黄芪、党参益气可助行血之力,参桃仁、地龙活血通络以助其血道之通畅。外加补肾开窍诸品,图其强骨利窍,如此调治,诸症悉除。

5.散寒通络治脉痹《本经疏证》曰:“桂枝能利关节,温经通脉,此其体也。”《长沙药解》云:“桂枝……舒筋脉之急挛,利关节之壅阻。……通经络而开痹涩,甚去湿寒。”先生用桂枝辛散通络之性,治疗肢体、关节疼痛、麻木,每获显效。赵某,男,42岁。右下肢麻木胀痛近二年,每于下肢活动时间稍长而加重。

平时右下肢温度较左健肢低。西医检查诊为血栓闭塞性脉管炎。病人因正常肢体活动受限,甚为苦恼,求诊于张师。症有右下肢胀痛、麻木,对触、痛感觉不敏感,无明显肌萎缩,患肢怕冷喜暖。舌质淡红,苔薄白,脉弦,证属寒凝气血,经络痹阻,治以散寒通络为宜。处方:桂枝15克,当归30克,赤芍9克,细辛6克,木通6克,淮牛膝30克,鸡血藤15克,生甘草6克,大枣10枚。药过3剂,患者自觉右下肢有温暖感。药已中病,思其久病寒甚,桂枝增至24克,另加白术15克,服药10剂患肢胀痛已衰大半,步履有力。因出差停药20余天,加之公务奔走劳累,患肢疼痛加重。前方再加黄芪30克,桂枝增至30克,嘱连续服药14剂勿停。2周后复诊,右下肢麻木、疼痛已基本消除,活动自如,不再受痛。