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第35章 中药、方剂(6)

白芍

【性味归经】苦、酸、甘,微寒。归肝、脾经。

【功效】养血调经,平肝止痛,敛阴止汗。

【相关药理】所含芍药甙有较好的解痉作用,对大鼠胃、肠、子宫平滑肌有抑制作用;并有一定的镇静、镇痛、抗惊厥、降压、扩张血管等作用。白芍与甘草同用,能治中枢性或末梢性肌痉挛,以及因痉挛引起的疼痛,如腹痛,腓肠肌疼痛。白芍总甙对小鼠免疫应答具有调节作用;有增强心肌营养性血流量的作用;白芍醇提物对大鼠蛋清性、甲醛性急性炎症及棉球肉芽肿等几种炎症模型均有显著抑制作用。白芍煎剂对某些细菌和致病真菌有抑制作用。

【使用注意】欲其平肝、敛阴多生用;用以养血调经多炒用或酒炒用。反藜芦。

【用量】10~15g;大量15~30g。

【用法】汤、散、丸剂。

五味子

【性味归经】酸、甘,温。归肺、心、肾经。

【功效】敛肺滋肾,生津敛汗,涩精止泻,宁心安神。

【相关药理】本品对各级中枢神经系统均有兴奋作用,对大脑皮层的兴奋和抑制过程均有影响,使之趋于平衡。对呼吸系统有兴奋作用,有镇咳和祛痰作用。能降低血压。能利胆,降低血清转氨酶,对肝细胞有保护作用。有与人参相似的适应原样作用,能增强机体对非特异性刺激的防御能力。对金色葡萄球菌、肺炎杆菌、肠道沙门氏菌、绿脓杆菌等均有抑制作用。

【使用注意】本品研末内服,对慢性肝炎转氨酶升高者,亦有治疗作用。凡表邪未解,内有实热,咳嗽初起,麻疹初期,均不宜用。

【用量】3~6g;研末服,每次1~3g。

【用法】汤、散、丸剂。

熟地

【性味归经】甘,微温。归肝、肾经。

【功效】补血滋阴,益精填髓。

【相关药理】熟地黄有强心、利尿、降血糖和升高外周白细胞、增强免疫功能等作用。

【使用注意】本品较滋腻,脾虚湿恋、消化较弱者,不宜使用。

【用量】10~30g。

【用法】汤、散、丸剂。

山茱萸

【性味归经】酸、涩,微温。归肝、肾经。

【功效】补益肝肾,收敛固涩。

【相关药理】有利尿、降压作用;对痢疾杆菌、金黄色葡萄球菌及堇毛癣菌等有不同程度抑制作用;体外试验能抑制腹水癌细胞,对于因化疗及放疗所致的白血球下降,有使其升高的作用;有抗组织胺作用;有较弱的兴奋副交感神经作用;所含的鞣质有收敛作用。

【使用注意】本品亦治消渴证,多与生地、天花粉等同用。素有湿热、小便淋涩者,不宜应用。

【用量】5~10g,急救固脱20~30g。

【用法】汤、散、丸剂。

大枣

【性味归经】甘,温。归脾、胃经。

【功效】补中益气,养血安神,缓和药性。

【相关药理】有提高体内单核-吞噬细胞系统的吞噬功能,保护肝脏,增强肌力和增加体重等作用。

【使用注意】脾胃虚弱者慎用。

【用量】10~30g。

【用法】汤、散、丸剂。

方剂学运用

方剂是在辨证立法的基础上选择合适的药物组合成方。除简单的药方由单味药组成外,绝大多数的方剂均由两味以上的药物组成,方剂药物的组成,绝不是随意的堆砌。药物的功用各有所长,也各有所偏,通过合理的配伍,增强或改变其原有的功用,调其偏性,制其毒性,消除或减缓其对人体的不利因素,使各具特性的药物发挥综合作用。如四逆汤中附子与干姜同用,附子的回阳救逆散寒之力更强,而其毒副作用又受到干姜制约,正所谓“药有个性之长,方有合群之妙”,即是此意。

方剂是运用药物治病的进一步发展与提高。历代医家在长期医疗实践中积累了丰富的经验,总结出比较完整的组方理论。

一、组方原则

组方原则最早源于《内经》。《素问·至真要大论》说:“主病之谓君,佐君之谓臣,应臣之谓使。”又说:“君一臣二,制之小也,君一臣三佐五,制之中也,君一臣三佐九,制之大也。”元代李杲在《脾胃论》中再次申明:“君药分量最多,臣药次之,使药又次之。不可令臣过于君,君臣有序,相与宣摄,则可以御邪除病矣。”根据历代医家的论述,方剂组方原则归纳如下:

(1)君药是一个方剂中不可缺少的主药,针对主病或主证起主要治疗作用,药力居方中之首。

(2)臣药是辅助君药加强治疗主病或主证的药物,针对兼病或兼证起主要治疗作用的药物,药力小于君药。

(3)佐药包括佐助药(配合君、臣药以加强治疗作用,或直接治疗次要症状),佐制药(消除或减弱君、臣药的毒性,制约君、臣药的烈性)和反佐药(性味与君、臣味相反而功效相成之药,用来防止拒药现象之药,一般用量较轻)。

(4)使药包括引经药(引诸药直达病所之药)和调和药(调和方中诸药作用之药)。使药在方中不是最需要的,但加之以后可使方剂更加完善,如桂枝汤服后啜粥。药物经以上原则组合成方,既主次分明,配合严谨,又可提高疗效,减少不良反应。如

麻黄汤证,病因是外感风寒,主证是恶寒、发热、无汗、脉浮紧,兼证是咳喘,故用麻黄发汗解表,祛风散寒,宣肺平喘为君药;桂枝协助麻黄发汗解表为臣药;杏仁助麻黄宣肺平喘以治兼证咳喘,为佐药;炙甘草调和诸药,并可延缓药力,以防麻、桂发汗太过,为使药。诸药合用,共奏发汗解表、宣肺平喘之效。

每首方中不一定每种意义的臣、佐、使药都齐备,也不一定每种药只任一职。一般方剂中君药只用一味,若病情复杂,亦可用至二味,但君药不宜过多,以免分散药力,而且互相牵制,影响疗效。臣药可多于君药,佐药常常多于臣药,而使药则一二味足矣。总之,方中药味之多少,以及臣、佐、使是否齐备,要看病情与治法的需要,并看所选药物的功用及药性。

二、组成变化

方剂的组成具有严格的原则性,又有极大的灵活性。临证组方时在遵循君、臣、佐、使的原则下,要结合患者的病情、体质、年龄、性别与季节、气候,以及生活习惯等,组成一首精当的方剂。在选用成方时,亦须根据病人的具体情况,予以灵活化裁,加减运用,做到“师其法而不泥其方”。但药物加减,用量多寡,剂型更换都会使其功用发生不同变化,这一点必须十分重视。

(一)药味加减变化

方剂是由药物组成的,药物是决定方剂功用的主要因素。故方剂中药味的增减,必然使方剂的功效发生变化。药味增减变化可分为两种形式:①佐使药的加减,功效基本不变,主治与原方基本相同。一般又称随证加减。②臣药的加减,这种加减改变了方剂的配伍关系,会使方剂功效、主治发生根本变化。

(二)药量加减变化

药量增减变化指药味不变,由于药量变化,其药力有大小之分,配伍关系有君臣佐使之变,功用、主治各有所异。一般又有以下两种情况:①如果药量的增减变化没有改变原方的配伍关系,其功用、主治与原方基本相符。②如果药量的增减变化改变原方的配伍关系,其功用、主治与原方随之改变。

如小承气汤与厚朴三物汤虽均由大黄、厚朴、枳实三药组成,但小承气汤以大黄四两为君,枳实三枚为臣,厚朴二两为佐,其功用则为攻下热结,主治阳明里热结实证的潮热、谵语、大便秘结、胸腹痞满、舌苔老黄、脉沉数。而厚朴三物汤则以厚朴八两为君,枳实五枚为臣,大黄四两为佐使,其功用为行气消满,主治气滞腹满,大便不通。前者行气以助攻下,病机是因热结而浊气不行;后者是泻下以助行气,病机是因气郁而大便不下。

(三)剂型变化

剂型变化指同一方剂药味、药量不变,只变换剂型的一种变化形式。根据病情的轻重缓急来决定剂型的变化。运用变化剂型,原方的功效、主治没变。

如抵当汤与抵当丸,两方基本相同,前者用汤剂,主治下焦蓄血之重证,其人发狂或如狂,少腹鞕满,小便自利;后者用丸剂,主治下焦蓄血之轻证,只见身热,少腹满,小便自利。

又如理中丸与人参汤,两方组成、用量完全相同,前者共为细末,炼蜜为丸如鸡子黄大,治中焦虚寒,脘腹疼痛,自利不渴,或病后喜唾;后者服汤剂,主治中上二焦虚寒之胸痹,症见心胸痞闷,气从胁下上逆抢心。前者虚寒较轻,病势较缓,取丸以缓治;后者虚寒较重,病势较急,取汤以速治,正所谓“丸者缓也,汤者荡也”。

从以上药味、药量和剂型三种变化形式可以看出,方剂的运用,既有严谨的规矩绳墨,又有灵活的权宜变化,这就充分体现出方剂在理、法、方、药中的具体运用特点。只有掌握了这些特点,才能在临床实践中适应纷繁复杂的病证。

三、常用调理方剂

四君子汤《太平惠民和剂局方》

【组成】人参9g,白术9g,茯苓9g,炙甘草6g。

【功效】益气健脾。

【辨证要点】面色白,食少便溏,气短,乏力,舌淡苔白,脉虚弱。

【方解】本方证为脾胃气虚,纳运不足所致。人参甘温益气,健脾养胃,为君。白术苦温,健脾燥湿,加强益气助运之力,为臣。茯苓甘淡,健脾渗湿,为佐。苓术合用,则健脾祛湿之功更显。甘草甘温,益气和中,调和诸药,为使也。四药配伍,气足脾运,饮食倍进,则余脏受益,而色泽身强矣。

【注意事项】本方是补气基础方。气虚则血不生,患者故以少气乏力,气血不足而主要以气不足为要点。面色除白外,可扩延为倦怠,无神韵或色略黄无光泽等。

【加减用药】四君子汤加半夏4.5g、陈皮3g,即六君子汤(《医学正传》),用于脾虚有痰湿者;六君子加木香2g、砂仁2.8g,即香砂六君子汤(《古今名医方论》),用于脾虚痰阻气滞者。

四物汤《仙授理伤续断秘方》

【组成】熟地黄12g,当归9g,白芍9g,川芎6g。

【功效】补血和血。

【辨证要点】面色无华,心悸失眠,头晕,月经不调,舌淡,脉细弦。

【方解】本方证为营血亏虚,血行不畅所致。熟地甘温质润,以滋阴养血填精,为君。当归补血养肝,和血调经,为臣。白芍养血柔肝和营;川芎活血行气,调畅气血,共为佐药。四药配合,功能养血和血,可使营血调和。因此,血虚者可用之以补血,血瘀者用之以行血。

【注意事项】本方是补血调经的基础方。血少则气亦虚,患者以血虚气少不能发挥血液正常滋养功能为要点。面色除无精华显露可延伸为色淡无华(无血色)或萎黄、或干燥、或暗沉等,可半月经量少、色淡,后期毛发枯燥、发叉断裂、灰白发黄等。

【加减用药】本方加阿胶9g、艾叶9g、甘草6g,即胶艾汤(《金匮要略》),用于调经、止血、安胎等。

八珍汤《正体类要》

【组成】人参、白术、白茯苓、当归、川芎、白芍药、熟地黄各9g,炙甘草5g。

【功效】益气补血。

【辨证要点】面色苍白或萎黄,头晕目眩,四肢倦怠,气短懒言,心悸怔忡,饮食减少,舌淡苔薄白,脉细弱或虚大无力。

【方解】本方之证多由气血两虚所致。人参、熟地益气养血共为君药。白术、茯苓健脾渗湿,协人参益气补脾;当归、白芍养血和营,助熟地补益阴血,共为臣药。佐以川芎,活血行气,使之补而不滞。炙甘草益气和中,调和诸药。如此以求气血同补。

【注意事项】本方是治疗气血两虚的常用方,常用于素体或病后虚弱、各种慢性病,或失血过多以及妇女月经不调等属气血不足者。

【加减用药】本方加黄芪12g、肉桂3g,即十全大补汤(《太平惠民和剂局方》),较原方偏于温补。

参苓白术散《太平惠民和剂局方》、《古今医鉴》

【组成】人参15g,白茯苓15g,白术15g,炙甘草9g,山药15g,莲子9g,桔梗6g,扁豆12g,苡仁9g,砂仁6g,陈皮9g。

【功效】益气健脾,和胃渗湿,保肺(培土生金)。

【辨证要点】面色白或萎黄,饮食不化,腹胀便溏,倦怠乏力,舌淡苔白略腻,脉虚缓。

【方解】本方证为脾虚夹湿所致。方中以人参、白术、茯苓益气健脾渗湿,为君。配伍山药、莲子肉助人参以健脾益气,兼能止泻;白扁豆、薏苡仁助白术、茯苓以健脾渗湿,均为臣药。佐以砂仁醒脾和胃,行气化滞;桔梗宣肺利气,以通调水道,又载药上行,以益肺气。炒甘草健脾和中,调和诸药,为使药。诸药合用,补其中气,渗其湿浊,行其气滞,恢复脾胃受纳与健运之职,则诸症自除。

【注意事项】本方是治脾胃气虚的基本方。重点在渗湿患者以长期脾胃气虚挟湿为特点,适合大多数气血不足有饮食不佳、腹胀但症状并不明显的亚健康人群,尤以中年妇女多见。并本方用药平和,辨证准确,可考虑长期做丸、散剂用。

补中益气汤《脾胃论》

【组成】人参6g,白术9g,炙甘草9g,升麻6g,黄芪18g,当归3g,陈皮6g,柴胡6g。

【功效】补中益气,升阳举陷。

【辨证要点】面色白,体倦乏力,少气懒言,舌淡,脉虚。

【方解】本方证为饮食劳倦、损伤脾胃、中气下陷所致。方中重用黄芪补中益气,升阳固表,为君药。配伍人参、炙甘草、白术补气健脾为臣,与黄芪合用,以增强其补中益气之功。当归养血和营,协人参、黄芪以补气养血;陈皮理气和胃,使诸药补而不滞,共为佐药。并以少量升麻、柴胡升阳举陷,助君药以升提下陷之中气,共为佐使药。炙甘草调和诸药,亦为使药。

【注意事项】本方是补气升阳,甘温除热的代表方。患者以“下陷”症状为特点,运用范围较广,凡气虚下陷者如脏器下垂、重症肌无力、眼睑下垂、月经过多、胎动不安等,重点是气虚不能固摄所致。本方偏温热,阴虚及内热炽盛者忌用。