书城医学黄帝内经1000问
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第18章 脏象要旨(9)

心主血,血汗同源,所以“汗为心之液”。在病理上出汗过多,易耗伤心血,则见心悸、心慌。阳气熏蒸津液出皮毛而为汗,汗多不仅要伤津耗液,同时也会耗伤心气,故大汗淋漓不止就有可能导致亡阳的病变。也就是常说的“气随液脱”。《灵枢·营卫生会》篇说:“夺血者无汗,夺汗者无血。”临床若心气或心血不足亦可引起病理性的汗出。如心气虚的“自汗证”,心血、心阴虚的“盗汗证”,在诊断上都有一定的意义。

涕出于鼻,鼻为肺窍,故“涕为肺液”。肺司呼吸,鼻为气之通路,肺和则气道通畅且能辨别五气(五种气味)。若肺发生病变,则涕也会异常,可以从涕之改变作为肺病辨证的根据之一。若鼻干无涕,往往是肺阴虚,或津液不能上承所致;若鼻流清涕,常为风寒束肺,肺气失宣所致;若鼻流黄浊脓涕,常为热毒壅肺,肺失清肃所致等等,均可作为临床辨证之重要参考。

泪出于目,目为肝之窍,故“泪为肝液”。生理情况下,泪可滋润眼目,使之濡而不干涩,并能经常冲洗异物,维护目内之洁净。若发生病变时则泪的分泌出现异常。如肝阴虚,津液不足,泪无所化,则两目失养而干涩;肝经感受风邪则迎风流泪而两目作痒,如肝经有热,热泪胶黏,两目畏光作痛,若肝肾阴虚、老年气血虚弱,亦可见冷泪长流不止等。对于临床辨证与诊断均有一定参考意义。

“唾为肾之液”,张志聪在《黄帝内经素问集注》中说:“肾络上贯膈入肺,上循喉咙挟舌本,舌下廉泉玉英,上液之道也,故肾为唾。”唾,似指舌下腺所分泌之唾液,为肾所主。生理情况下唾液有滑润口腔、湿润食物及清洁口腔等功能。但病变时肾会发生异常,如肝肾阴虚,唾无所化则感口干舌干,入夜尤甚。另外《灵枢·五癃津液别》篇说:“中热则胃中消谷,消谷则虫上下作,肠胃充郭,故胃缓,胃缓则气逆,故唾出。”说明胃中有热,则虫动荡于肠胃之故,气上逆故导致唾液增多。从临床上观察,有些则是胃排空有饥饿感时,出现的逆蠕动,而造成口腔分泌液增加,唾而不止,尤其青少年较多见。当然亦可因肾虚水泛而见多唾或唾液清冷。

涎出于口,口为脾之窍,故曰“涎为脾之液”,且常与唾合称涎唾或唾液。有人认为涎是腮腺分泌液,有其一定道理。但如果说涎是口腔分泌液的总称似更合适。因脾开窍于口,胃与脾相互协作,脾胃功能正常,水湿得以运化,则津充液足而口中和,不燥不淡,食则能辨五味。若脾胃虚寒,水液不化,冷涎上逆则口淡乏味,泛恶涎多,若胃火炽盛,热灼津伤则口燥涎少,若胃有停食、虫积或湿热蕴结,则常见口角涎液自流,入睡尤甚,小儿更为常见。

总之,正如《黄帝内经素问集注》所说:“水谷入口,其味有五,津液各走其道,五脏受水谷之津,淖注于外窍而化为五液。”又说:“五液者,肾为水脏,受五脏之精而藏之,肾之液,复入心而为血,入肝为泪,入肺为涕,入脾为涎,自入为唾。是以五液皆咸。”所以五脏所主五液是津液淖注于外窍而致,而肾主水,故五液皆与肾有关。临床可以通过五液各自病理变化,分析判断本脏的病变,甚或作为肾病辨证的参考。

血液的生成与运行与哪些脏器关系密切?

中医学认为血液的化生主要与脾胃和肾有着密切的关系。脾胃是气血化生之源,脾胃消化和吸收的水谷精微物质,经过生理变化而成为血液。《灵枢·决气》篇说:“中焦受气取汁,变化而赤,是谓血。”《灵枢·邪客》篇又说:“营气者,泌其津液,注之于脉,化以为血。”另外,中医学还认为精血之间可以互相化生。肾主藏精,主骨生髓,精髓可以化生为血。如《张氏医通》说:“精不泄,归精于肝而化清血。”所以病理上血耗与精亏常常是相互影响的。

关于血液的生成,尽管中医学理论不可能从微观上阐述得十分深刻和具体,但从脾胃所吸收之营养物质,可以变化生成血液、精血又可以互化来看,与现代医学对血液生成的认识是有共同之处的。现代医学认为最主要的造血器官是骨骼中的红骨髓,红骨髓可以制造红血细胞、有粒白细胞、血小板、淋巴细胞以及单核细胞等。所以中医学认为“肾藏精”、“生髓”、“精血互生”是有道理的。在血液形成过程中水分、蛋白质和铁是重要的原料。另外还有促进血球发育成熟的一些物质,如维生素B(12下标)、叶酸等。这些营养物质皆为脾胃中焦水谷之精微所化。故中医学说“中焦受气取汗,变化而赤,是谓血”也是有其科学根据的。

血液之所以能昼夜不停,几十年如一日地在脉管中奔流不息,中医学认为主要是靠心气的推动,心脏和血管在结构和机能上是密不可分的。心脏连着血管,血管连着心脏,组成了无端的循环途径。如心气虚弱不足,推动血液运行无力,则血流缓弱,甚或血滞脉中。另外血液正常循行于脉中而不溢出脉外,以及根据全身生理活动的需要而调节其血量的供应,这还要靠脾与肝的作用。脾气有统摄血液,使之不溢于脉外的作用,所以当脾气虚时,不仅影响血液的化生,而且也往往影响其循行,使血失统摄,溢出于脉管之外。临床可见各种出血证,如崩漏、便血、皮下出血等。脾气的这种功能叫“脾统血”。

血液主要营养人体,供各组织器官功能活动之需要。但在不同功能活动的情况下,各脏腑组织器官所需血量有所不同,这种有机的调节,主要是由肝来主司。所谓“肝藏血”,是指既贮藏又能进行调节,故王冰注《内经》说:“肝藏血,心行之,人动则血运于诸经,人静则血归于肝脏。”所以血液能循环流行全身,是与心气的推动、脾气的统摄,以及肝气的贮藏和调节密切相关的。

肾的“升清降浊”与脾胃“升清降浊”之间有什么不同?

“清”、“浊”这一相对的概念,在中医学中含义较广。

“升清”是新陈代谢运动的一种表现形式。升,除有向上向外的含义外,还有保留于体内供体内需要之意。清,在一般情况下是指对人体的活动有益物质而言的,即“精微”(也可能是水分,也可能是营养物质,或者是氧气等)。所以说“升清”,实际是在饮食物消化运输过程中将其有用的精微物质,用不同的方式保留于体内,以供人体各部分活动的需要。“降浊”同样也是新陈代谢运动的一种表现形式,与“升清”是相辅相成的。降,除有向下趋势外,还有排出体外之意。浊,在一般情况下是指在代谢过程中(或代谢运动的某一阶段)多余的,体内不需要的物质,即“糟粕”、“废物”(可能是多余的废水,也可能是食物的残渣,或者是浊气等)。所以说“降浊”,实际是指在饮食消化输布过程中将其无用的“糟粕”、“废物”用不同的方式,通过不同的途径排出于体外。

肾的升清降浊功能,是指肾在整个气化过程中元气发挥的作用。如在水液代谢过程中有清有浊,清中有浊,浊中有清,清者上升,浊者下降,清升浊降在体内不断地运动。具体来讲是饮食入于胃,津液由胃、小肠、经脾的吸收和转输,上输于肺。肺中之津为清,其清中之清者,经肺气的宣发、心脉的运载,布散于皮毛、肌腠等各组织器官。清中之浊,通过肺气肃降,经三焦水道,下降于肾。归于肾的水液为浊,经肾阳的蒸化,其中浊中之清,复化气上升于肺而布散周身,浊中之浊下降注入于膀胱成为尿液排出体外。在这一过程中各脏腑功能都离不开肾阳的温煦,所以说肾的“升清降浊”除了指肾主水液代谢功能而外,还包括了整个物质代谢原动力的含义。

脾胃的“升清降浊”,是指脾胃一脏一腑对水谷消化吸收与输布的协调作用,脾气升清,胃气和降,二者的功能既对立又统一。脾主升,是说脾不仅消化水谷,而且还能吸收和输布水谷精微。脾的这种生理作用,主要体现在上归于肺的过程,即“脾气散精,上归于肺”,脾居中焦,肺居上焦。故曰“脾主升”。其所升之物质是水谷精微,所以称为“升清”。胃主降,是说胃除腐熟与消化水谷之外,还包括有向下传递食糜到小肠的作用,胃的向下传导是胃气和降的具体表现,只有胃气和降功能正常,食糜才能有规律地下降传至小肠,而进行泌别清浊的吸收活动,并保持胃、肠虚实更替,“实而不满”的生理状态。脾胃的“升清降浊”,是相互协调的,一方失调,必影响另一方异常。叶天士说:“纳食主胃,运化主脾,脾升则健,胃降则和。”所以说,脾胃的“升清降浊”是指脾与胃一脏一腑相互协调,共同合作完成饮食水谷消化、吸收和输布的作用而言的,与肾的“升清降浊”含义是不同的。

气血有哪些相互关系?

气与血都是构成人体的基本物质,皆化源于水谷精微和肾中的精气,在生成、运行和发挥作用方面,都有赖于肺、心、脾、肾、肝等脏的功能活动。

气与血密不可分,既相互对立又相互依存,共同维持人体生理活动。所以《难经·二十二难》说:“气主煦之,血主濡之。”功能与物质是不可分的,具体表现可从以下两方面理解:

(1)气与血的关系,可以概括为“气为血帅”。

(1)气能生血。血液的物质基础是精,而促使精化为血液,则有赖于气的作用。如,脾气旺盛健运,则化生血的功能亦强,心血和肝血充盈,表现于外则面色红润,两目视物清晰。若脾气虚不能运化水谷,则化血无源,而导致心血虚或肝血虚,表现于外则面色不华,两目无神视物昏花,气短乏力,心悸等。所以说“气旺则血充,气虚则血少”。故在临床治疗血虚证时常于补血药中配以益气药物,其道理就是“气能生血”。

(2)气能行血。血液循行的动力是气的推动。故《血证论·阴阳水火血气论》中说:“运血者,即是气。”具体体现在心气的推动,肺气的敷布,肝气的疏泄等方面。在病理上,气的功能障碍,如气虚或气滞、气逆,也常可引起血行不利,甚或见血瘀、血涌于上等。如心气虚,心阳不振,鼓动无力,可出现心血瘀阻、左胸刺痛;肝气郁结气机不畅,可导致肝经血瘀、两胁刺痛,甚或瘕瘕积聚,或妇女经闭腹痛。若肝气上逆,则血随气涌、面红目赤、头晕头胀等。所以临床治疗血瘀证时不但采用活血化瘀之法,更应辨其不同的病因而分别并用补气、行气、破气、降逆等药物以达治本之目的,才能获得满意疗效。

(3)气能摄血。主要指脾气对血液的统摄作用,使其正常循行于脉管中而不溢出于脉外,即是“气生成于血中,而固护于外”。如脾气虚,统摄功能失常,则血溢脉外,可导致出血证,如皮下出血(亦称“肌衄”)、子宫出血、大便下血等。所以治疗因气虚而导致的出血证时,当以补气摄血为主,气盛统摄有权,血可自止。

(2)血与气的关系,可以概括为“血为气之母”、“血为气之腑”。《血证论·阴阳水火血气论》说:“守气者,即是血”,《灵枢·营卫生会》篇说:“营行脉中”,即指营气存在于血脉之中。

气之所以能行血,因血能载气,若气不附藏于血中则气将涣散不收而无所归。气附存于血中,血以载气并不断为气的功能活动提供水谷精微,使其不断得到营养补充,故血盛则气旺,血虚则气衰,血脱气亦脱,即血病气亦病。临床血虚病人多有气短、乏力、懒言等症。若失血过多气随血脱,卫气不固于肌表而津液外泄,可见大汗淋漓不止;若血液瘀阻常可导致气机不畅,如跌仆损伤,伤及血络而出血,血瘀于内,导致胸闷、便结等。治疗时除采用活血化瘀外还应酌情加入一定行气的药物,方可达到治疗的目的。