书城医学黄帝内经1000问
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第21章 病因病机(1)

为什么说“得其机要,则动小而功大,用浅而功深”?

这句话是说明掌握病机的重要性。意思是得到了处理事物的关键或要领,则可能花费很小的劳动而获得很大的功绩,虽然只作用在浅表,却可以在很深的内部收到功效。

许多事物,往往是由各种矛盾错综复杂地交织在一起,但其中必有一种主要矛盾起决定性作用,抓住了这一主要矛盾,一切问题就可迎刃而解,这个主要矛盾就是解决问题的关键,即是“机要”。治病要掌握病因病机,才能了解疾病的本质,这就是得其机要。例如,无论疾病多么复杂,只要能从邪正斗争、阴阳失调、升降失常等几方面去探索其主要矛盾,就能得到要领,抓住机要,这是普遍的一般规律。然后还要注意从一般到个别,对具体事物具体分析,才能解决具体问题。

阳胜、阴胜的症候及病机是什么?

阳胜的病证:身热、呼吸急促、呼吸气粗、齿干、心情郁闷不舒、躁扰等,甚至腹满。

阴胜的病证:身寒凉战栗、手足逆冷、汗出,甚至腹满。

病机:腠理闭,卫阳之气郁结而身热体烦;腠理闭,卫阳之气不能宣散,郁于胸中,则心烦胸闷喘促。热胜伤津,津亏则无汗。阴胜则寒,故表现为身寒,手足厥冷,以致寒栗。阴胜则阳虚,阳虚不固表则汗出。腹满,是阴胜或阳胜伤脾胃之气,不能传化、输出,气滞腹中,故腹满。

阳胜病证特点是“能冬不能夏”;而阴胜的病证特点是“能夏不能冬”。冬夏不仅代表季节,亦代表环境与条件。阴胜、阳胜病证特点表现在对寒热的喜恶反应。张介宾注:“阴竭者,得冬之助,犹可支持;遇夏之热,不能耐受矣。阳衰者,喜媛恶寒,故能夏不能冬也。”阴胜、阳胜的病证特点正是阴阳相制,寒暑相胜理论在人体的反应。

《内经》的病机学说可概括为哪几个基本病理过程?

中医《内经》的病机学说,总的原则是在朴素的唯物辩证法思想指导下,以脏腑功能失常和邪气侵犯来解释所产生的病证。

(1)邪正斗争:

(1)解释发病、发展、转归、预后。

(2)解释表里、寒热、虚实、阴阳等八纲病理。初病,邪在表为表证,多为实、热、阳证。往往以邪气特点和营卫气血不和来解释所出现的症状。中期、后期邪入里为里证,多为虚、寒、阴证。往往以邪气特点和脏腑功能失常以及气血津液损伤来解释临床症状。

(2)阴阳失调:

(1)解释八纲病理:

阳胜伤阴——热证,阳胜——实热证

阴虚——虚热证

阴胜伤阳——寒证,阴胜——实寒证

阳虚——虚寒证

(2)解释气血营卫病理:气滞血瘀,气脱血脱,对立统一,相互影响。

营卫不和,卫气闭郁——发热、恶寒、无汗。

卫气不固——自汗。

卫强营弱,阳加于阴——汗出。

营卫不通——头痛身痛。

(3)解释脏腑病理:心火←→肺阴;肝肾之阴←→肝阳;肾阴←→心火;脾阳←→胃阴;脾燥←→胃润等等都是对立统一相互影响的。其中脾为后天之本,气血之化源;肾为先天之本,阴阳之根蒂。从脾肾两脏找阴阳失调的原因便能抓住关键。

(3)升降失常:脾胃是升降的枢纽,肾是升清降浊的动力。肺之宣降,肝之藏泄;肺气肃降,肝气升发;心火下降,肾水上升;肺主呼气,肾主纳气,无不配合脾胃完成升降运动,以保证新陈代谢的正常进行。因此升降失常主要用以解释脏腑病机。例如:

(1)胃气不降——吐、呕、哕、呃、噫。

(2)肺气不降——咳喘气逆。

(3)肝气不升——气郁胁胀。

(4)脾气不升——眩晕、耳聋、目障、下利脱肛。

(5)肾气不纳——喘息气短,行动为甚。

(6)心肾不交——心烦失眠、遗精腰酸。

(7)腑气不通——便秘。

(8)湿热下迫大肠——热泻热痢。

(9)湿热下注膀胱——尿短赤涩痛。

(10)气虚下陷——二便失禁。

总之,中医学的病理基本上属于抽象的认识,含有哲理,把上述三方面结合到脏象学说就可以解释各种临床病理现象。

病因的发生与致病有什么不同?

病因是引起疾病的因素,包括外因(风寒暑湿燥火)、内因(七情和饮食劳逸)。当其太过或不及的情况下可使人发病。

病因的发生:

(1)外因的五气(寒暑燥湿风)或六气(风寒暑湿燥火)产生于四时阴阳,如经文所说:“天有四时五行……以生寒暑燥湿风”。

(2)内因的七情或五志产生于五脏。即经文所说:“人有五脏化五气,以生喜怒悲忧恐。”饮食劳逸则是人为所造成的。

病因的致病:药食气味的过度摄入则伤人形体五脏、阴精、阳气。如“味伤形”、“气伤精”、“气伤于味”。七情过激可伤五脏及五脏之气,如经文所说:“喜怒伤气……暴怒伤阴,暴喜伤阳”。

四时之气太过、不及或六淫伤人各不同。其一,外邪不同,损伤对象不同,如“寒伤形,热伤气”、“寒暑伤形”。其二,外因不同,而有不同的病证特点,如“风胜则动,热胜则肿,燥胜则干,寒胜则浮,湿胜则濡泻”。其三,外邪伤人,发病有迟缓,如“冬伤于寨,春必病温”;“秋伤于湿,冬生咳嗽”。

为什么说“天之邪气,感则害人五脏;水谷之寒热,感则害于六腑;地之湿气,感则害皮肉筋脉”?

天之邪气,指自然界空间飘浮的致病因素,入五脏,经文指出“风气通于肝,雷气通于心,谷气通于脾,雨气通于肾”。因而天之邪气感则害人五脏。

地之湿气,指自然界地面沉著的寒湿之气,首先接触足胫、皮肉筋脉,因此地之湿气感则害皮肉筋脉。

咽纳水谷,而入胃肠六腑,水谷寒热不适,伤胃肠及水谷运化相关的其他的仓廪之官,因而水谷之寒热感则害于六腑。

邪伤五脏而有病愈、病甚、病持、病起的变化有哪些?

疾病的发生取决于正邪的关系,“正气存内,邪不可干”、“邪之所凑,其气必虚”。一旦发病就说明正气虚。疾病的轻重变化取决于正、邪力量的对比,在没有治疗因素参与条件下,四时阴阳的变化,五行关系影响人体正气的盛衰变化和五脏之间的生克制化关系而表现为疾病的轻重反应。

病愈,在病脏所生之脏对应之时向愈。如“肝病者,愈于夏”,“肝病者,愈在丙丁”。此时病脏的子脏受自然之气的影响而气旺盛,相对减少病脏(母脏)之气来资:病脏的子脏气胜,又可抑制病脏所不胜之脏对病脏的克制,因而病脏有向愈之机。

病甚,在病脏所不胜之脏对应之时病情加重。如“肝病者,甚于秋”,“肝病者,加于庚辛”,“肝病者,下晡甚”。此时病脏所不胜之脏受自然之气的影响而气盛,加重对病脏的克制,因而病情加重。

病持,在病脏的母脏对应的时间病情稳定。如“肝病者,持于冬”、“肝病者,持于壬癸”、“肝病者,夜半静”。此时病脏的母脏受自然的影响而气盛。病脏得母气来资,故病情稳定。

病起,在病脏相对应的时间,病情有好转。如“肝病者,起于春”、“肝病者,起于甲乙”。

伤神的病因及伤神的预后情况怎样?

从经文的叙述可以总结出伤神的最主要病因之一就是七情五志。情志伤神,按五行模式可以通过三种方式:

(1)情志伤本脏。如“肝悲哀动中则伤魂……死于秋”。

(2)情志伤所胜之脏。如“肺喜乐无极则伤魂……死于夏”。

(3)情志伤母脏。如“肾盛怒而不止则伤志……死于季夏”。

预后:经文云:“是故五脏主藏精者也,不可伤,伤则失守而阴虚,阴虚则无气,无气则死矣。”五脏的主要功能是贮藏精气,如果情志等病因伤人五脏,则五脏不能藏精,精虚则不能化为气。《素问·生气通天论》曰:“自古通天者,生之本。”精亏不能化为气,则生命终结。

中医病因学说是怎样形成的?

自然界一切事物都是在互相联系中运动变化着,其中有一种普遍的联系叫因果联系。限于历史条件,中医在古代就是靠直观观察各种现象来发现因果规律的。《内经》指出,许多疾病与气候变化以及空气中的某些因素有关,于是有“风者,百病之始也”的说法(《素问·骨空论》)。还发现许多疾病与机能的太过或不及等紊乱情况有关,于是又有“百病生于气也”的论断(《素问·举痛论》)。从现代医学观点来看,呼吸道传染病及其他感染一类的疾病,的确占很大一部分,而且往往是其他疾病的先导。另外七情刺激或过劳等造成的功能紊乱,也是多种疾病的主要原因。古人在积累丰富的生活经验和医疗经验的基础上,做出这种概括是有粗略的统计学依据的。后世医家发展了这种理论,根据病因把疾病分为外感、内伤两大类,今天看来,也是有其科学价值的。《内经》把病因分为阴阳两大类,六淫等外感因素属阳,房劳、七情等内伤因素属阴。这种靠直观观察得到的认识,虽然只停留在宏观现象的水平,未免失于笼统,但是在整理这些认识上升到理论时,却能站在朴素的唯物辩证法哲学的高度来进行概括,这应该说是更深刻地认识到事物的本质。在当时的条件下,对一些微观现象虽无法具体了解,但却进行了聪明的想像和推测,例如对疠气、毒气、尸虫、痨虫、蛊毒等等的认识就是如此。

中医学对具体的致病因子和病理机制虽然并不十分清楚,但却运用了类似《控制论》中的黑箱方法,从人体与外环境的联系上,综合认识了机体内外环境对机能状态的影响。它是从机体的反应性出发,概括了多因素对人体的综合作用。中医学不追究什么终极的致病原因,它只是从人体反应状态与生活条件变化及治疗手段等等的因果联系中,总结出某些规律性的认识,这就是所谓“审证求因”。

在汉代张仲景的《金匮要略》中,又把病因分为三类,对病因的认识更为丰富。到宋代,陈言的《三因极一病证方论》,更明确地提出了“三因”学说。认为六淫邪气为外因(非哲学上的概念),七情所伤为内因,饮食、劳倦、房室、跌仆、金刃、虫兽等所伤为不内外因。至此,中医学的病因学说已形成了完整系统的理论。巢元方的《诸病源候总论》以及其他各家学说,又有许多对个别疾病的致病因素的具体研究和论述,如对肺结核、疟疾等病有关病因的论述,都有接近于现代的认识,这就使中医病因学说更加丰富多彩。

总之,可以说中医学的病因学说,是在长期临床实践和观察中形成的,是能够指导预防和治疗的科学理论,它是为了便于对人体进行调节控制,而把人体反应状态分为几个基本的类型。

中医病因学说有什么特点?

(1)从结果推断原因,以结果概括原因:既然中医学是以感官直接观察宏观现象来发现因果规律的,那么就必然以人体反应状态为中心,把与此有关的一切现象加以概括,由此建立起病因概念。例如,把周身游走不定的疼痛或瘙痒这一临床表现和产生这一表现的一切因素,都用“风”邪这一形象加以概括,这就是“审证求因”或叫“病因辨证”。临床上不管实际致病因素有多复杂,只要是人体出现了“风”这种反应状态,就可以用“风邪”来概括这些一时难以弄清的致病因素,治疗时只要用相应的“祛风”药物,就可能使临床症状消失,当然也可能同时就消除了病因及其病理反应。例如某些“祛风”药就不但具有镇痛作用,而且有抗病毒、抗病菌、或抗过敏,或具有调节末梢循环状态、发汗、解热等作用,这样的治疗就不但是针对症状,而且也针对了病因。这说明了中医的病因学说,虽然从表面上看,有些是指气候因素,如六淫等,实际上却包含了生物致病因子等多种复杂的因素在内。

(2)强调“内因”的重要性,重视人体的正气:中医学认为“阴平阳秘,精神乃治”,“正气存内,邪不可干”,故在同样条件下,有人发病,有人不病,其原因就在于正气强弱不同。正气相当于人体防御机能和调节机能,它确是发病与否的关键。但是发病以后,中医也很重视邪气的作用,有时邪气可能成为矛盾的主要方面,这就是“实证”,应以祛邪为主。待邪退正伤,以正气虚为矛盾的主要方面时,又要重视扶正祛邪。这里充满了辩证法思想。

(3)中医学的病因学说从宏观现象上总结了人类几千年的生活经验和医疗经验,概括了人与体内外环境的一般联系。

这一学说包括六淫、七情、饮食、劳倦、房室、痰饮、瘀血、气滞、虫积、外伤、疫疠等各种致病因素,内容十分丰富。但概括起来,不外自然条件、社会条件、体内环境的病理变化等几方面。虽不能说这些认识已很完善,但对指导中医临床医疗和预防,却有很大实用价值。例如气候变化和七情刺激能够致病,是早已为临床许多事实所证明了的,“虚邪贼风,避之有时;恬惔虚无,真气从之,精神内守,病安从来”(《素问·上古天真论》),这确是独特的养生名言,对防治疾病,很有现实意义。

什么叫正气和邪气?

张景岳说:“得其和则为正气而生物,犯其变则为邪气而伤物”(《类经》),证明正气与邪气在自然界是指气候的常与变,在人体指机能状态之常与变。所以说人体正常的物质结构和机能活动就是正气。可简单地概括为阴精和阳气,再具体一些,可以叫精、气、神,更详尽地说就是精、神、气、血、津、液以及各脏腑的功能活动。用现代医学术语来说,正气主要指人体防御机能和调节机能。

不正即为邪,邪气对正气而言,是指一切不正常状态,一般地说,邪气概括了各种致病因素。从临床辨证的角度看,一般认为人体反应性太过都是邪气的表现,例如“气有余便是火”。可见,从某种意义上说,邪气乃由正气转化而来。反之,机体反应性低下的表现,则认为是正气虚。致病因素的存在,可以通过疾病的临床表现来认识,具体说,邪气包括内生和外来两部分。内生之邪,是由于机体调节失灵或防御机能缺陷所致;外来之邪,多是由自然界和社会因素对调节机能的干扰或对防御机能的破坏所造成。再具体些说,邪气的来源大致包括以下几方面:

(1)六淫及疫疠。

(2)七情过度。

(3)饮食不节。

(4)劳逸失当(包括房劳)。

(5)虫兽侵害及创伤。

(6)痰饮水湿。

(7)气滞血瘀。

导致阳气失调的因素及阳气失调引起的病变有哪些?

(1)外因导致阳气失调而为病:外感风、寒、暑、湿邪气,均可损伤人体阳气而发病。

(1)感受寒邪:寒邪袭表,可阻遏阳气运行,导致阳气郁闭而发外感表证。如经文言“因于寒,体若燔炭”。表现为恶寒、发热之证。

(2)感受暑邪:暑为阳邪,其性开泄,侵入易损耗阳气,致卫外不固、营阴外流,而汗出发热。如经文云:“因于暑,汗。”

(3)感受湿邪:湿性重浊黏滞,故侵犯人体可使头身困重,进一步发生筋脉拘急。若湿邪挟热,更可灼伤筋脉气血,筋脉失养而出现肢体不用的痿证等。如原文云:“因于湿,首如裹,大筋緛短,小筋弛长,緛短为拘,弛长为痿。”

(4)感受风(气)邪:风邪袭人,最易耗伤人体阳气,阳虚则不能化气行水,水津不运,而发为阳虚水停的水肿病证。

其他如大偻、瘘、风疟等证均为外邪伤及卫阳,阳气开阖失常、营卫失调所致。

(2)内因导致阳气失常而为病:

(1)起居失常:可扰动体内阳气,使其功能失常而为病。如“起居如惊,神(阳)气乃浮”。

(2)情志失调:若七情过激,可导致阳气运行失调,如“大怒则形气绝,而血菀于上,使人薄厥”。

(3)劳倦所伤:《素问·举痛论》云:“劳则气耗。”过劳可损耗体内阳气,阳虚则阴亏,导致气阴两伤而发病。如经文中“阳气者,烦劳则张,精绝,辟积于夏,使人煎厥”。

(4)饮食所伤:“膏粱之变,足生大疔”,说明饮食厚味可化湿生热,使阳气阻逆,不得运行,而发为疔疮。

总之,各种内外因素均可导致阳气失调,或耗伤阳气,或运行逆乱,或阻逆于局部,而发生各种病变。

偏枯的病因、病位、病证与病机是什么?