书城医学黄帝内经1000问
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第22章 病因病机(2)

偏枯,是古代的病名。在这里仅提供“汗出偏沮(阻)使人偏枯。”《灵枢·热病》认为偏枯病的证候与病位是“偏枯,身偏不用而痛,言不变,志不乱,病在分腠之间。”《灵枢·刺节真邪》篇记载偏枯病的病因、病位、病机,曰:“虚邪偏客于身半,其入深,内居荣卫,荣卫稍衰,则真气去,邪气独留,发为偏枯。”

综合以上经文,归纳偏枯的病因、病位、病证与病机如下:

病因:虚邪。它是人体外自然界的致病因素。

病位:分腠之间。

病证:当是疼痛、半身无汗、皮肤干涩、肌肉枯萎。

病机:即《灵枢·刺节真邪》所说“虚邪……内居荣卫,荣卫稍衰,则真气去”。

偏枯,是外邪侵犯身体某一局部,阻滞或耗伤营卫津液引起的疼痛、局部汗出受阻,最终发展为局部皮肤干燥、肌肉枯萎的疾病。

煎厥的病因、病机及病证怎样?

煎厥是夏暑高温条件下,过度劳作引起气阴两虚而致的突然昏仆的疾病。

经文曰:“阳气者,烦劳则张,精绝辟积,于夏使人煎厥。目盲不可以视,耳闭不可以听,溃溃乎若坏都,汩汩乎不可止。”

病因:

(1)劳即劳作;烦,剧也,又多也。烦劳即过度劳作。

(2)辟积于夏:夏,代表高温环境或条件。辟,同襞,衣褶也。辟积,言重复、重叠。辟积于夏,是言在夏季重复高强度的劳作。

病机:高热、烦劳引起“阳气张”、“精绝”。就病因而言,高热可以使人皮肤松弛、腠理开放、卫气泄越而汗出,如《灵枢·岁露》曰:“暑则皮肤缓而腠理开。”《素问·生气通天论》:“因于暑,汗,烦则喘喝,静则多言。”《素问·举痛论》“炅则气泄……炅则腠理开,营卫通,汗大泄,故气泄。”烦劳,亦可以引起气、津外泄而耗伤正气。《素问·举痛论》曰:“劳则气耗……劳则喘息汗出,外内皆越,故气耗矣。”《素问·八正神明论》曰:“身形若用力,汗出,腠理开。”从病因的作用来看,无论是烦劳,还是夏暑条件,均可使人皮肤缓,腠理开,阳气外越,阴精外泄而汗出。字义的选择:张,施弓弦也(《说文》),即打开、开放之义。引申为布散,散开,与腠理开、气泄理同。绝,灭也(《广雅释诂》),又竭也,《淮南本经》“江河山川,绝而不流”。绝,言阴精减损或耗竭,这是汗出所致。

煎厥的病证,经文言:“目盲不可以视,耳闭不可以听。”此现象是人神昏的表现,其机制是精气不能上荣于头。《灵枢。决气》篇曰:“精脱者耳聋,气脱者目不明。”据此亦可说明夏暑条件下,由于过度劳役,气泄汗出,阴精亡失,气津俱伤的发病机制。据发病过程及机理而言,煎厥的病证在昏不识人证候出现之前或同时必然有大汗出的证候。否则经文不会言其病“溃溃乎若坏都,汩汩乎不可止”的发病急骤特点。

通过以上分析,煎厥之病可归纳如下:

病因:夏暑高温条件下过度劳作。

病证:大汗出,突然昏仆不知人。

病机:暑热、劳作引起大汗出,气阴两虚,不能上荣于头。

阳气的作用是什么?

阳气的作用主要有三个方面:

(1)卫护肌表,防御外邪:“阳因而上,卫外者也”、“阳者卫外而为固也”、“……阳气固,虽有贼邪,弗能害也”。说明阳气具有固护肌表,抗御外邪侵袭的功能。卫气强盛,再厉害的毒邪也不会侵害机体,正如经文所言:“清静则肉腠闭拒,虽有大风苛毒,弗之能害。”即所谓“正气存内,邪不可干”。

(2)保护阴精的作用:“阳气者,烦劳则张,精绝”、“风客淫气,精乃亡”、“阳强不能密,精气乃绝”,从病理变化反证阳气有固护阴精的作用。因此,阳气失守,阴精就会损伤。如煎厥一病,可为例证。经文曰:“凡阴阳之要,阳密乃固”、“阳者卫外而为固也”,指出阴精只有在阳气的护卫下,才能发挥其功能。

(3)濡养的功能:“阳气者,精则养神,柔则养筋”,说明阳气对精神、形体均有濡养作用。“大偻”、“惊骇”两证足可印证阳气的养筋、养神功能。

从生理与病理角度看阴精与阳气有什么关系?

(1)阴精与阳气互根互用,互存互亡:“阴者藏精而起亟(气)也,阳者卫外而为固也”。说明阴精是阳气功能活动的物质基础,阳气的卫外作用可使机体固密,保护阴精的正常化生。所谓“阳生阴长”、“阴平阳秘,精神乃治”。若二者这种关系遭到破坏,则会导致“孤阳不生,独阴不长”。故阴阳之间的相互协调是人体健康的根本保证。

(2)阴阳失衡,百病由生:若阴阳失去动态平衡,任何一方遭到破坏,则另一方亦受到影响,而出现阴阳偏盛偏衰的病理变化,如“阴不胜其阳,则脉流薄疾,并乃狂”、“阳不胜其阴,则五脏气争,九窍不通”,甚则“阴阳离决,精气乃绝”,危及生命。提示阴阳之间存在着相互制约的关系。阴不胜阳则阳亢而病,阳不胜阴则阴盛而病。阴阳的对立、制约是二者相互作用的形式之一,是维持阴阳平衡的重要保证。因此阴阳平衡是养生及治疗的根本法则。

如何理解“阴之所生,本在五味,阴之五宫,伤在五味”?

饮食五味是人体后天之本,是维持机体生命活动的物质基础,即经文所说“阴之所生,本在五味”,是人体赖以生存的基本条件,为五脏精气之源,故一日不可不养。然“生病起于过用”,若饮食五味太过,非但不养五脏,反而伤害五脏,正如经文所言“阴之五宫,伤在五味”,此乃“水能载舟,亦能覆舟”。故用辩证的观点认识五味对人体益害的两重性,才能更好地指导临床。

《灵枢·百病始生》篇对积证病因病机的认识如何?

病因有寒气入侵,内伤忧怒,饮食起居不节等,其中寒邪是积病的重要原因。病机是气机逆乱,气血阻滞,津液涩滞,日久成积。临床治疗积证当用祛邪攻毒,活血化瘀,行气破气,化痰软坚散结等方法。体虚或病之后期,则当养血补气,攻补兼施。

外感病传变规律及所出现的症状有哪些?

虚邪贼风入侵人体后,由浅入深地传变,先皮肤,次络脉,再次为经脉,再次为输脉,再次为伏冲之脉,再次为肠胃,再次为募原。病邪每到一处,都会影响部位的功能,产生相应的症状。在皮肤,毛发竖起,淅然恶寒,皮肤痛;在络脉,肌肉疼痛,时作时止;在经脉,恶寒伴惊骇不宁;在输脉,四肢关节疼痛,腰脊强硬;在伏冲之脉,身体笨重而痛;在肠胃,气胀攻冲,多寒则肠鸣、飧泄、食不化,多热则泄利、大便黏稠滞下;在肠胃外募原,血络瘀滞,渐渐生成肿物。病随邪著,变化无穷。

原文提出了外邪伤人的一种传变模式——表里相传模式。这种由浅入深的传变模式,提示医生要早期治疗,及时切断传变途径,以取得满意的疗效。疾病的其他传变方式常有循经传变、脏腑相移及按生克次序传变等多种。

为什么说“正气存内,邪不可干”,“邪之所凑,其气必虚”?

“正气存内,邪不可干”,出自《素问遗篇·刺法论》,意思是体内存在旺盛的正气,邪气就不容易侵犯。“邪之所凑,其气必虚”,出自《素问·评热病论》,意思说邪气之所以侵犯人体,必定是由于正气之虚弱。两句话是从正反两方面来说明同一个问题,即一般地说,正气强就不易得病,正气弱就容易得病。在这里正气是起决定作用的。

从发病学角度讲,同样的环境条件,正气强者几乎不得病,而正气弱者经常生病,这是人所共知的事实。但是,不能把问题绝对化,不能认为只要一得病,就都是正气虚,事实上临床遇见的实证是相当多的,治疗上是不能补正气的。这里所谓正气强弱,只是相对而言。正气弱的人,保养得好,“避其毒气”,也可以不病,但不病也不等于身体强壮,只是以较弱的正气对更弱的邪气来说,还算“正气存内,邪不可干”。在这里,要把邪正相对的强弱与辨证上的虚实分开,不可混为一谈。这里讲的是发病,而临床辨证主要是根据临床表现来判定虚实。如有时对于强大的邪气,正气就显得相对虚弱,而这种“邪之所凑,其气必虚”,并非“精气夺则虚”的虚证。

如何理解“两虚相得,乃客其形”?

《灵枢·百病始生》篇指出:“此必因虚邪之风,与其身形,两虚相得,乃客其形。”两虚,指外界的虚邪之风与人体正气虚弱。相得,即相结合。客其形,意谓邪气侵入人体而发生疾病。外界的虚邪之风与人体的正气虚弱相结合,才能导致疾病的发生。

这一论点揭示了外感发病的病理,阐明了中医发病学的基本观点,既突出了虚邪的致病作用,又强调了正气的主导作用,对疾病预防有重要的指导意义。提示要从“邪”、“正”两方面着手,既要固护正气,还要避其邪气。

煎厥和薄厥有什么异同点?

两者相同的方面是:

(1)病因方面:均为内伤。煎厥是烦劳,薄厥是大怒。

(2)病机方面:均为内伤阳气,导致阳气功能失常所致。

(3)症状方面,均有突然昏倒,不省人事之证。

两者不同的方面是:

(1)病因方面,具体起因有别,煎厥是“烦劳”,薄厥是“大怒”。

(2)病机方面,煎厥是亢阳外张,煎熬阴精,阴精竭绝而致气逆昏倒的一种病证,属于本虚标实之证;薄厥是肝气上逆,血随气升,气血逆乱,郁积于上而致,属于实证。

(3)症状方面:煎厥有目不明、耳失聪之证,且为必然之证,不易遏止;薄厥有面红耳赤,头痛,眩晕,甚则会见到肢体不能随意运动或半身枯萎等后遗症。

决定正气强弱的条件有哪几方面?

简单地说,有体质与禀赋、营养与锻炼、精神状态、生活环境等四个方面。

体质往往代表正气,体质的差异又与先天禀赋有关。《灵枢·寿夭刚柔》篇说:“人之生也,有刚有柔,有弱有强,有短有长,有阴有阳。”刚柔是性格上的差异,强弱短长是体格上的不同,阴阳是指机体反应性上的差异,当然也可以概括全部属性上的个体差异。有些阳虚体质的患者,无论感受何种邪气,都容易邪从寒化,表现为恶寒较重,不容易发热;反之阳盛或阴虚体质的人,容易邪从热化,感受寒邪也化热很快,恶寒的症状很快就消失了,进入发热恶热的高热期。这种反应性上的个体差异,也与禀赋有一定关系。至于遗传性疾病,更是明显地与禀赋有关了。

体质也与后天的营养和锻炼有很大关系,注意后天的调摄,弱者可以变强,病后加强营养和锻炼,也可促进正气恢复,加速痊愈。否则任意自戕,强者可以变弱,病者更要加重。简朴而平衡的合理膳食,坚持不懈的体育锻炼,是增强体质的有效办法。汉代名医华佗说:“人体欲得劳动,但不当使极耳”,这是说“过犹不及”,无论是饮食营养还是体育运动,过度和不足,结果是一样地有害于身体。不过“流水不腐,户枢不蠹”,运动锻炼是主要的,因为“生命在于运动”。

精神状态对正气的影响更大,俗语云:“欲得百年无病苦,莫教一息有愁容”,这是经验之谈。事实上忧愁思虑恼怒,可令寝食俱废,久之必然生病,其原因在于干扰了正常的调节机能,适应能力下降,防御机能也减弱,也就是正气受损伤了。故《灵枢·百病始生》篇说:“喜怒不节,则伤脏,脏伤则病起于阴也。”这是举一反三的说法,不注意调节喜怒等等思想情绪的变化,就会使五脏功能紊乱,发病则属于内伤,故曰病起于阴。历史故事“范进中举”、“三气周瑜”等等都说明了精神因素对人体有很大影响。作为医生,不注意患者思想面貌和精神状态,就不容易取得满意的疗效。

生活环境和习惯对人体也有很大影响。例如不良生活习惯,生活无规律,饮食偏嗜,作息无常以及个人和环境卫生不佳等等,都会损害人体健康。再如北方寒冷干燥,人体多腠理致密,不易出汗,外感寒邪常用麻黄、桂枝等发汗峻剂;南方炎热潮湿,人多腠理疏松,易出汗,用药多清淡,偏于化湿利湿;牧区以乳、肉食为主,体质多肥壮,痰热较盛;东南鱼盐之地,人体多瘦弱阴虚。《素问·异法方宜论》说:“东方之域,天地之所始生也,鱼盐之地,海滨傍水,其民食鱼而嗜咸,其民皆黑色疏理,其病皆为痈疡”等,这是对环境、习惯影响体质情况的粗略的统计学概括,“皆”字应理解为一定的百分率。

五脏病的病传与病传方式是什么?

五脏病的病传方式有两种。一是五脏病的逆传;二是五脏病的顺传。

(1)五脏病的逆传:经文曰:“五脏受气于其所生,传之于其所胜,气舍于其所生,死于其所不胜。”并举例说明,如“肝受气于心,传之于脾,气舍于肾,至肺而死。”从肝病的所受、所传的关系模式来看,病传方式中既包括五行相生关系,又包括五行相克关系。如肝受气于心,是子病及母;(肝)传之于脾,为肝木乘脾土;气舍于肾,为子病(肝木)及母(肾水);至肺而死,为肝木传肺金。以上说明五脏病的逆传,是以五行相生相克混合模式传递。

(2)五脏病的顺传:经文指出:“五脏相通,移皆有次;五脏有病,则各传其所胜。”并举例外邪从皮毛入脏及伤脏的顺序,其顺序是肺→肝→脾→肾→心→肺。这说明五脏病的顺传,是以单一五行相克模式传递。

“一日一夜五分之”法是指什么?

“一日一夜五分之,此所以占死生之早暮也”,是言一昼夜划分为五个阶段,分别与五行、五脏相配,用来推测各脏病气逆传至克己之时辰而死的时间。如张志聪注:“昧旦主甲乙(平旦属肝),昼主丙丁(日中主心),日昃主戊己(午后属脾),暮主庚辛(薄暮属肺),夜主壬癸(夜半属肾)”。张介宾注:“五分者,朝主甲乙,昼主丙丁,四季土主戊己,晡主庚辛”、“夜主壬癸,此一日五行之次,而藏有不胜,即其死生之期也。”另吴昆注:“肝死于申酉(寅卯属木),心死于亥子(巳午属火),脾死于寅卯(辰戌丑未属土),肺死于巳午(申酉属金),肾死于辰戌丑未(亥子属水)。”二张氏从十天干注,吴氏从十二地支注。以地支计时,则申酉属金主薄暮,寅卯属木主平旦,巳午属火主日中,亥子属水主夜半,辰戌丑未属土主平旦、日中、薄暮、夜半之交(所谓“四季”),二者可互参。《灵枢·顺气一日分为四时》云:“以脏气之所不胜时者甚,以其所胜时者起也。”这一分法是用五行理论阐述疾病与自然界变化的相互关系,启示人们正确掌握疾病发展变化的规律,是医者研究的重要课题之一,对推测疾病的预后具有一定的研究价值。

汗的生理、病理机制如何?

《素问·阴阳别论》说:“阳加于阴,谓之汗。”吴鞠通在《温病条辨》中说:“汗也者,合阳气阴精蒸化而出者也。”在这里,阳加于阴的阳,指体内阳气,而阴指体内的阴精、津液等有形物质。在生理情况下,阳气作用于阴精、津液等水液成分,使人体微微汗出,从而维持了机体内环境的阴阳平衡,互相协调。在病理情况下,出汗是疾病的一种病理反应。而其病理机制仍不外乎阳气、阴精两方面关系失调所致。例如:阳热亢盛,逼津外泄的里实热证,汗出溅溅然,是阳热之邪,作用于人体阴精,鼓动外泄,为病理性出汗。又如阴虚患者,入睡后,卫阳之气行于里,阴虚不敛阳,阳不能人于阴,而迫津外泄,故盗汗出。又如风邪伤人,风为阳邪,其性开泄,使毛窍开而阴精随阳外泄,故见到汗出。再如气虚、阳虚患者,体表阳气不足,不能固摄,不能固护营阴,使阴液外泄,故汗出。分别称为气虚自汗,阳虚自汗。这也是阳和阴之关系不协调所致。

应看到,大量汗出,不但损伤人体阴液,严重的可形成亡阴之变;人体阳气随汗外泄,严重的又可形成“气随液脱”、“气随津泄”等大汗亡阳之变。

阳气的生理和病理有哪些?

在生理上,阳气为人生之本,阳气具有温养的作用,温养神气而使精神爽慧,温养肢体而使肢体柔和运动自如。阳气有卫外御外作用,防止外邪入侵。

阳气的病理:

(1)阳气开合不得,邪气留恋而人里,会导致各种病证。如大偻、瘘、痈肿、风疟等等。

(2)阳失卫外,则时令之邪乘虚侵入。

(3)阳亢阴竭,亢阳无制,气逆而昏厥,发为煎厥。

(4)阳气逆乱,血随气涌,突然昏厥,筋脉弛纵,发为薄厥。