书城医学黄帝内经1000问
7239500000030

第30章 病证通说(3)

(1)假象的出现多在四肢、头面、体表,而脏腑气血方面的变化多反映疾病的本质。例如假寒证,最多见的还是身大热而四肢凉。假热证多见于面色的改变,如面红如妆的戴阳证。又如身大热但欲近衣被,口渴但喜热饮,而在舌、脉、里证等方面,常反映疾病的本质。如脉数、舌红、苔黄、便干、尿短赤等常为真热的表现;脉迟、舌淡舌白润、便溏、尿清长等常为真寒的表现。舌的润燥常是一个可靠的指标,舌湿润水滑者常属寒证,舌干燥津液短少者常属热证。

(2)假象终究和真象不同,仔细观察不难区分。如面红来说,真热是满面通红,假热是面红如妆,游移不定。又如口渴来说,口渴而喜冷饮者,常见于热证,口渴喜热饮,饮亦不多常属寒证。

总之,辨别寒热真假,要多方面考虑,慎重鉴别,综合判断,切不可根据某一二个表现就盲目下结论。否则就会发生“寒寒热热”之误,火上加油,或冷水加冰,后果不堪设想。

何谓虚实真假?

单纯虚证、实证辨别不难,但当虚实有真假疑似之时,辨认清楚就不那么容易了。因此,具体临证要仔细辨认。

真虚假实系指疾病的本质是虚证,而有时却见到“实”证的表现,这些“实”证表现,是假象。习惯上也把真虚假实证称为假实证。例如,正气虚弱的人,有时反出现类似“实”的表现。一方面可以见到纳食减少、疲乏无力、舌胖嫩苔润滑、脉虚无力等正气虚弱的表现,但又可见到腹胀、腹满腹痛等一些类似“实”证的表现,但仔细分析起来,腹虽胀满,但有时减轻(多在上午减轻,下午较重),和实证的腹满持续不减或减不足言不同,腹虽痛但喜按,和实证腹痛拒按不同。所以病虚是本质,“实”象为假象,即真虚假实。正如《景岳全书》所云:“至虚之病反见盛候。”

真实假虚系指实是疾病的本质,而虚是表面现象,是假象。即病属实证而有“虚”的表现。

例如,实邪结聚的病,反出现类似虚的表现,在临证时,不可不慎。阳明腑实,里热炽盛之病人,一方面见到大便秘结、腹痛持续不减又常拒按、潮热谵语、舌苔黄燥等实证的表现时,有又可见到脉沉、精神沉默、四肢不温等类似于“虚”证的表现。但仔细分辨,可以发现,脉虽沉但沉实有力,精神沉默但说起话来却声高气粗,四末不温似阳气不足的虚寒证,但身大热,恶热,甚或潮热,故这些“虚”证的表现是一种假象,而实证表现才反映疾病的本质。正如《景岳全书》所云:“大实之病,反见羸状。”

如何鉴别虚实之真假?

虚实真假鉴别要点在于舌脉和症状的仔细审察,大凡脉有力者为实,脉无力者为真虚,舌质苍老坚敛,舌苔黄厚者,多为真实,舌质淡嫩,舌苔薄白滑者多为真虚;新病,身体较强壮者多为真实,久病,年高或身体衰弱者多为真虚。

需要指出,虚实真假很容易和虚实夹杂相混淆。从本质上来讲,这是两种完全不同类型的证候,虚实真假是一真一假,而虚实夹杂是虚证实证同时并存。而从治疗上来说,也是不相同的,虚实真假是针对真象而治之;虚实夹杂则虚实同治,补其虚攻其实,攻补兼施。在具体辨证时,不可将二者混淆,应严格区分开来。

表寒证与表热证、里寒证与里热证临床如何鉴别?

表寒与表热、里寒与里热是性质完全相反的两类证候,临床辨证时,要善于抓住症状特点、舌苔脉象等几方面进行区分。应当指出:

(1)表寒证以恶寒为主,疼痛比较明显,无汗。

(2)表热证以发热为主,咽喉红肿疼痛是其特点。

(3)里寒证主要指里实寒证,而里虚寒证多称为阳虚证。

(4)里热证主要指里实热证,而里虚热证多称为阴虚证。

(5)里实寒证多由直接感受寒邪所致,如贪凉饮冷等。里实热证多由感受阳热之邪或脏腑功能活动亢进所致。

虚寒与实寒、虚热与实热有何不同?临床如何鉴别?

虚寒与实寒虽然都属寒证的范围,但其病因、病机、临床表现均有根本区别,治疗用药亦不相同。所谓虚寒是指体内阳气不足,寒从内生,即“阳虚则外寒”之意。机体阳气不足,温煦生化能力减弱,机体不得温暖,故出现寒证的症状,属阳虚证的范围。而实寒是指外感阴寒之邪,使体内阴寒过盛,损伤阳气,出现寒的表现。阴寒偏盛,阴盛则寒,即“阴盛则内寒”之意。虚热与实热虽然都属热证的范围,但其病因病机、临床表现、治疗方法亦有根本区别。

虚热是泛指阴、阳、气、血不足而引起的发热,分别称为阴虚发热,气虚发热,血虚发热,阳虚发热,它们之间又有不同(详见虚热的类型)。但一般所说的虚热以阴虚虚热为主,即“阴虚则内热”之意。阴液不足,不能制阳,相对阳盛,故见到热象。

实热是泛指外感阳热之邪或外感阴寒之邪从阳化热(在表化热或人里化热),或脏腑机能亢盛而出现的热证,即“阳盛则外热”之意。实热虽有在表在里之不同,但习惯上实热证多指里实热证。

阴虚、阳虚、亡阴、亡阳的病机和临床表现有何不同?

由阴阳的相对平衡遭到破坏引起的病变,除寒证、热证外,还有阴虚、阳虚、亡阴、亡阳四种证候。

阴虚、阳虚、亡阴、亡阳的病机和临床表现不同。

应该指出:

(1)由于阴阳是互根的,阳根于阴,阴根于阳,故亡阳亡阴常先后出现。从临床实际来看,常是先亡阴,后可能出现亡阳。

(2)亡阴亡阳两种证候的主要区别点是:亡阳之汗是大汗淋漓,汗冷清稀不黏,四肢凉。亡阴之汗是汗出热而黏,肌肤温。

(3)亡阴亡阳与汗的关系是:亡阴亡阳都可由汗出过多而引起,叫做大汗亡阴,大汗亡阳。而亡阴、亡阳又多伴有汗除不止,故出汗是亡阴、亡阳的重要表现。

为什么说阴阳是八纲辨证的总纲?

阴阳是辨别疾病性质的总纲。《素问·阴阳应象大论》说:“善诊者,察色按脉,先别阴阳。”这就是说,诊察疾病,辨别证候,最后都要归属为阴证或者阳证,这样就能达到提纲挈领的目的。不管内、外、妇、儿各科,疾病千变万化,如何复杂,都可以用阴阳两纲来进行概括。八纲的其他三对纲领也可用阴阳来概括。如表实热证属阳,里虚寒证属阴。

阴证、阳证的表现是什么?

一般而言,凡属慢性的、虚弱的、抑制的、静的、功能低下的、代谢减退的、无热畏寒的证候都属阴证。临床可见面色苍白,皮色暗淡,身倦蜷卧,语声低微,呼吸微弱,静而少言,精神不振,但欲卧寐,纳食减少,口淡无味,大便溏泻,小便清长,无热恶寒,腹痛喜按,脉沉迟微弱无力,舌淡胖嫩,舌苔少滑润;或疮疡塌陷,久不收口,分泌物清稀无味。

凡属急性的、亢盛的、动的、强实的、代谢旺盛的、进行性的、兴奋的证候都属阳证。临床可见身热恶寒,心烦口渴,声高气粗,面红目赤,躁动不安,甚或发狂,心烦不寐,咳嗽声重,大便秘结不通,小便短赤,腹痛拒按,疮疡红肿痛热,流脓味大,舌红苔黄,脉洪滑实而数等。

但是,需要说明的是,在临床实践中,由于表里寒热虚实之间是相互联系的,交错在一起,故不能截然划分清楚。因此阴证和阳证之间也不是绝对分开的,往往出现阴中有阳,阳中有阴的复杂证候。如表寒证,表属阳,寒又属阴,故情况比较复杂。

何谓气虚和气陷?

气的病变主要表现为虚、实两方面,主要反应为脏腑功能活动的异常改变,一般可概括为气虚、气陷、气滞、气逆四种情况,气虚和气陷属于虚证范畴。

气虚,是指全身或某些脏腑机能衰退的病理反应,主要表现为元气不足,脏腑功能活动减退,以及机体抵御病邪的能力下降等方面。

气虚病证,多由劳伤过度,久病耗伤,年老体弱或饮食失调等因素所致。一般临床常见的气虚证有肺气虚、心气虚、脾胃气虚、肾气虚、肾不纳气等。气虚证多见于慢性疾患、老年患者、营养缺乏、疾病恢复期以及体质衰弱等病变。气虚证的临床表现特点是头晕目眩,少气懒言,语声低微,疲倦乏力,自汗,面色不华,诸症活动时加重,舌淡,脉细软无力等,其中尤以疲倦乏力和脉细软无力等症最为重要。

由于气虚病机是元气不足,脏腑机能衰退,元气不足则宗气必虚,宗气能出喉咙而司呼吸,贯心脉而行气血,宗气虚损,故呼吸气短而少,懒言声低而怯。

宗气不足,气血营养供应不达于周身,所以全身疲倦乏力。气虚则水谷精微不能营运于上,清窍失养,故见头目眩晕。

宗气不足则卫气虚,卫表不固,腠理疏松,汗孔开合失司,常开而少合,因而自汗频出。

气为血帅,血为气母,气虚则化源不足,血行无力而虚少,故见舌质淡,脉象细软无力。

另外,应当指出,气虚证在临床上除见上述共同脉证外,尚需根据各脏腑之功能特点,进一步分析其虚属于何脏何腑。一般来讲,各脏腑气虚之特点,多与其生理功能有关,如肺气虚的特点是“主气”功能的衰退;心气虚的特点是心“主血脉”和“藏神”功能的衰退;脾胃气虚的特点是腐熟水谷和运化精微的功能衰退以及中气的下陷;肾气虚的特点,是肾“藏精”、“生髓”、“主骨”和“气化”、“封藏”等功能的衰退。

气虚和气陷有何内在联系和临床特点?

气陷,是气虚病变的一种,是以气的无力升举为主要特征的病理反应。主要表现为脾气虚陷,脏腑机能衰退,脏器维系升举之力减弱,而造成脏器位置下移等表现。所以,气陷证多由气虚病变发展而来,多因中气不足,失其统摄维系升举之职,因虚而下陷所致。临床多见于胃下垂、肾下垂、子宫脱垂、脱肛等疾患。其临床表现的特点是既可见有气虚证的共同症状如头目昏花、少气倦怠等外,主要还表现有腹部胀坠感,脱肛或子宫脱垂,或大小便滑泄不禁等症。

什么是气滞和气逆?其临床特点如何?

在生理情况下,气运行于周身,应流行通利而疏畅。如人体某一部位或某一脏腑气机不利,气行阻滞而不畅,从而产生脏腑机能失调或障碍等病理改变,则称为“气滞”或“气郁”、“气结”。

由于人体气机升降运行多与肝主疏泄、肺主宣降、脾主升清、胃主降浊,以及肠主泌别传导等功能有关,故临床常见的气滞证多与这些脏腑之功能失调有关。形成气滞证的常见原因有如下几方面:

(1)精神刺激,情志抑郁不畅,则可使肝失疏泄而致肝郁气滞。

(2)饮食失调,气机不利,可使脾胃肠之运化、升清、降浊、传导功能失调,可导致脾胃肠道气滞。

(3)外邪侵袭,阻滞肺气,肺失宣降,则可致肺气壅滞。

此外,用力努伤、跌仆闪挫等因素,则多使胸胁、腰膝等局部组织气机阻滞,而使局部组织和关节机能发生障碍。

气滞证的临床表现是闷胀、疼痛。其特点是胀重于痛,时轻时重,时胀时消,亦常表现为“攻痛”、“串痛”性质,部位不完全固定,且每在嗳气或矢气后暂时缓解或减轻。除胀痛外,气滞证还多见胸闷、腹胀等症。其他如乳房发胀、里急后重等也多属气滞范畴。

病机:气郁壅滞,聚而不行,故胀满而闷。气机失畅,气血一时性失于畅通,不通则痛,故发疼痛。但由于为机能障碍,非有形之邪,且“聚散无常”,故其胀痛,时轻时重,时胀时消。如表现为痛无定处,游走串痛者,则多属肝气串痛。

由于气滞部位不同,故闷胀疼痛之临床表现也各有特点。如:肺气壅滞,则可见胸满而闷痛,咳嗽喘促。肝郁气滞,则可见胁肋胀痛,或胸胁串痛,以及乳房作胀等,且常随情绪变化而增减。胃脘气滞,则可见胃脘胀痛,嗳气频作。肠道气滞,则可见腹胀,走串疼痛,矢气则舒,或便秘,或里急后重等症。

气滞证候临床多见于胃肠神经官能症、慢性胃炎、慢性肠炎、溃疡病、胆道疾病及慢性肝炎等疾患。

气逆,为气机升降失常,脏腑之气上逆,失于和降的病理反应。升降是人体气化功能的基本形式之一,如肺气肃降、胃气和降、肝气疏泄升发而不太过,则为人体气机升降和调正常的重要因素。所以,临床上气逆证,一般多指肺气上逆、胃气上逆、肝气升发太过而致的肝气上逆而言。

气逆证的成因是,肺气上逆多由外邪侵袭或痰浊壅滞,导致肺失肃降而气机上逆;胃气上逆,则多由胃寒停饮,或痰食阻滞,或邪犯胃腑,胃气失于和降而气机上逆;肝气上逆,则常为肝郁气滞的另一种病理表现,或常与气滞同时并见。多由于大怒伤肝,肝气暴张,升发太过而上逆,或由于肝气郁滞,气郁久而化火,气火上逆而导致肝气上逆,肝阳上亢之证。此外,由于惊恐等情志因素,损伤肝。肾之气,或气郁横逆而上冲,或气挟寒饮而上逆,则发作奔豚病证。

气逆证的临床表现为:肺气上逆,则见咳嗽喘息;胃气上逆则发呃逆、嗳气、恶心、呕吐;肝气上逆,则可见头痛、眩晕、昏厥,甚则呕血等症;奔豚病证,则可见气从少腹上冲胸脘咽喉等症。

一般说来,气滞、气逆属实证范围,治当理气降气,以使气机运行恢复正常。

气虚与气陷、气滞与气逆等证之治法如何?临床应用有何不同?

(1)气虚与气陷的治疗:气虚证,由于其病理主要是元气不足,脏腑机能衰退,抗病能力下降,故其治疗原则是“虚则补之”,以补气(益气)为主。常用方药如四君子汤(人参、茯苓、白术、甘草)能益气健脾。参苓白术散(人参、茯苓、白术、甘草、山药、炒扁豆、莲子肉、薏苡仁、桔梗、砂仁、陈皮、大枣)可益气健脾和胃。

气陷证,由于其病理是因气虚脏腑机能衰退而导致清气不升,升举力衰,内脏下垂等病变,故治疗应以补气为主,兼以升提之品。常用方药如补中益气汤,临床经验常加用枳壳15—30克。

由于气虚下陷,导致内脏韧带松弛,内脏位置下垂,以及小便失禁、大便滑泄、脱肛等症。其治疗方药则应于益气药中,加用升麻、柴胡、葛根、桔梗等升提药,或加用益智仁、金樱子、诃子、南米壳、赤石脂等固涩药。

(2)气滞与气逆的治疗:气滞证,由于其病理为人体某部分或某一脏腑气机阻滞,运行不畅,功能障碍,故其治疗应以理气行气为主。常用方药为五磨饮子(乌药、槟榔、木香、枳壳、沉香)、金铃子散(金铃子、元胡)。

气逆证,由于其病理为气机升降失常,气上逆而不顺降,临床多表现为肺胃之气上逆或肝气升发太过,肝阳上亢,气火冲逆于上等病理反应。故其治疗原则应以降气镇逆为主,常用方药有降气平喘如苏子降气汤(苏子、半夏、炙甘草、肉桂、前胡、厚朴、陈皮、当归、生姜);镇逆止呕如旋覆花代赭石汤(旋覆花、代赭石、人参、半夏、生姜、甘草、大枣);降逆止呃如丁香柿蒂汤(丁香、柿蒂、人参、生姜、竹茹、橘红)。

(3)临床常用理气行气药归类:

疏肝理气:如柴胡、香附、郁金、青皮、川楝子、元胡等。

开胃行气:如陈皮、木香、砂仁、蔻仁、佛手、莱菔子等。

通肠行气:如枳实、厚朴、木香、槟榔、沉香、大腹皮、乌药等。

宣肺降气:麻黄、杏仁、桔梗、瓜蒌、枳壳、苏子、旋覆花等。

关于理气行气药物在临床上的运用,如香附、木香、枳壳、陈皮等可用于各种气滞证,而以肠胃气滞最为适合。若肝气郁结或肝经气滞,则多用青皮、郁金、川楝子等药。由于临床上气滞多与肝失疏泄有关,故常以理气药与舒肝药同用,方如四逆散、柴胡疏肝散之类。

气虚证和阳虚证、血虚证和阴虚证各有何异同?