书城医学黄帝内经1000问
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第32章 病证通说(5)

肺的生理功能是主气司呼吸,主宣发肃降,通调水道,外合皮毛,开窍于鼻。故病理上凡表现为呼吸功能异常,体表屏障功能异常,水液代谢异常,从而出现呼吸不利,喘息少气,咳嗽痰血及鼻部、皮肤等症状者,均应考虑为肺的病证。如肺主气功能正常,则气道通畅,呼吸均匀和调。若肺气不足,则呼吸无力,或少气不足以息,语言低微,身倦无力。

肺主宣发,外合皮毛。故外邪侵袭,常可由皮毛而犯肺,从而易于出现恶寒、发热、鼻塞、咳嗽,甚则气喘等肺气不宣之证。肺卫气虚,肌表不固则自汗。肺卫邪实,毛窍闭塞,则无汗。肺失清肃,气不得降,肺气上逆,则可见胸闷、咳嗽、喘息等症。肺失清肃,通调水道机能障碍,水液不能下输膀胱,则可见痰饮、小便不利、尿少、水肿等症。

鼻的通气和嗅觉主要靠肺气的作用。肺气和则呼吸利,嗅觉灵敏。如外邪袭肺,肺气不宣,则鼻塞流涕,嗅觉不灵。肺热壅盛,则喘促,鼻翼煽动。

总之,临床上凡主气,司呼吸,宣发肃降,通调水道功能的异常及其证候表现,乃是肺病证的临床特点。肺病证候有虚实之分,肺病虚证多为气虚和阴津不足,实证则多由风寒燥热痰等病邪侵袭犯肺所致。

脾胃病证有何临床特点?

从生理功能上看,脾主运化,统血,脾主升清;胃主受纳,腐熟,胃主和降。脾升胃降,燥湿相济,共同完成饮食水谷的消化吸收与转输,所以脾胃为气血生化之源,为后天之本。故凡有关饮食水谷的受纳、消化、吸收、转输障碍,或升降失常,出现纳呆、腹胀、水肿或呕恶、泄泻等症;或因气虚下陷,统摄无权所致的内脏下垂、各种出血;以及因上述原因而造成的气血不足诸症,均应考虑为脾胃病的临床表现。

如脾失健运,消化吸收功能障碍,水谷精微转输失职,则可见腹胀、便溏、食欲不振、倦怠消瘦。脾运化水液失职,水湿潴留,则可见痰饮、水肿、泄泻。如脾气不升,反而下陷,则可见头目眩晕,久泄脱肛,或内脏下垂等症。如脾气虚衰,失其统摄之职,血失常道而溢于脉外,可见便血、崩漏、肌衄、紫斑等各种出血证。若脾失健运,气血不足,清阳不布,四肢肌肉无以充养,则可见肌肉痿软、四肢倦怠无力、口唇淡白不泽,甚则萎黄。

总之,临床上凡运化、升清降浊及统血功能失常,均为脾胃病证临床特点。掌握这些特点,即可对中焦脾胃病证进行辨证分析。脾胃病证有虚有实,脾病以虚证为多,胃病以实证常见。虚证常为气虚、阳虚或阴津的亏损。实证则多为寒、湿、燥、热、食积等病变。

肝病证有何临床特点?

肝在生理上是主疏泄而藏血,喜条达而恶抑郁,又主筋,开窍于目,其华在爪,与胆相表里。故病理上凡因疏泄失职而致之气滞血瘀,胀闷疼痛,抑郁不舒,或烦躁易怒,或风气内动,头目眩晕,筋脉拘急,以及多种目疾等,均应考虑为肝之病变。

此外,肝胆疏泄功能,有助于脾胃之消化转输,故肝胆疾患,常可影响脾胃而表现为纳食与消化吸收功能的异常。

如肝失疏泄,气机失调,常表现为肝气抑郁或亢奋。肝气抑郁,表现为胸胁胀满,郁郁不乐,多疑善虑,甚则闷闷欲哭。肝气亢奋,表现为急躁易怒,失眠多梦,头涨头痛,目眩头晕。如肝失疏泄,木郁乘土,而使脾胃腐熟运化失调,则可见胸胁胀痛,急躁易怒,口苦,嗳气呕恶,腹胀腹泻等症。若兼湿热,可出现黄疸。

肝失疏泄,气机不畅,又可引起瘀血阻滞,而使经脉气血运行不利,如当前临床常见之冠心病常因肝郁气滞而诱发。此外肝失疏泄,气机不利,亦可影响水液代谢而使水液潴留,发为水肿、腹水之证。

肝主筋,主要在于筋膜有赖肝血之滋养。若肝血不足,血不养筋,则可见筋肉拘挛,肢体麻木,屈伸不利,手足震颤等症。若热邪劫灼津血,血不养筋,出现四肢抽搐,甚则牙关紧闭,角弓反张等症,称之为“肝风内动”。

肝气易亢易逆,肝气横逆,则使气机逆乱影响及血,血不循经而妄行,可出现吐血、衄血、妇女血崩等症。

爪为筋之余,肝血不足,血不荣筋,可见爪甲软而变薄,枯而色天,甚则变形或脆裂。

另外,眼目主要依赖肝的阴血濡养,若肝血不足,可见夜盲,或视物模糊。若肝阳上亢则目眩,肝风内动则目斜上吊。

总之,凡临床所见属于疏泄功能、藏血功能异常,以及筋、爪、目等病变反映,均为肝病证候特点。掌握这些特点,即可对肝病证候进行辨证分析。肝病临床亦有虚实之分,虚证多为肝阴肝血之不足,实证则多是肝气肝火之有余,或为湿热病邪蕴结肝胆。临床所见肝病风阳上扰之证,多属肝阳亢奋或属本虚标实。

肾病证有何临床特点?

肾的生理功能,是主藏精、生髓、通于脑,又主骨,主纳气,主水液,开窍于耳及二阴,其华在发,故病理上,凡有关生长发育、生殖机能、水液代谢的异常,脑髓骨以及某些呼吸、听觉、大小便的病变,多应从肾进行辨证分析。

例如,肾藏精功能失常,精气不足,则人体生长发育和生殖能力减退或障碍,表现为不孕症,精子缺乏症,发落齿松,以及小儿发育迟缓,筋骨痿软等症。

肾阴、肾阳为人体脏腑阴阳之根本,两者彼此相互依存、相互制约。如肾阳虚,温化功能不足,临床可见精神疲惫,腰膝冷痛,形寒肢冷,小便不利,或小便失禁,夜尿频繁,男子阳痿早泄,或女子宫冷不孕等症。如肾阴亏损,阴不制阳,相火妄动,则可见五心烦热,潮热盗汗,男子遗精,女子梦交等阴虚火旺之证。

肾的蒸腾气化作用,在人体水液代谢调节方面起着极为重要的作用。如肾虚,气化功能失常,开合不利,则会引起水液的潴留,可见水肿,小便不利等症。又如肾气虚,摄纳失权,则可见动则喘甚,呼多吸少,呼吸困难等症。又如肾精不足,耳窍失养,则可见耳鸣,听力减退等症。肾气不足,气化失常,则可见二便排泄异常。

总之,凡临床上表现为藏精、纳气、生长发育、生殖、主骨生髓、听觉、毛发及二便之排泄异常,并伴有相应的临床表现者,则多为肾病证之临床特点。

应当指出,肾为人体元阴元阳秘藏之所,元阴元阳为人体生殖发育之根本,故宜秘藏,不宜过泄耗伤。固秘则能维持生理的正常,耗伤则根本虚衰,诸病由之而丛生。所谓“肾无实证”,即是指肾病虚证为临床所多见。因此,肾的病证虽多,但不外肾阳虚、肾阴虚、肾精亏与肾气虚等几方面。

心气虚与心阳虚两证在病理上有何联系?

心气与心阳,都属于心脏机能范畴,心阳更有热能的含义。心气主要能推动血液在脉管内运行。唐容川所谓“运血者,即是气”,《内经》所谓“宗气不下,脉中之血,凝而留止”(《灵枢·刺节真邪》),这说明宗气是通过“贯心脉”而行气血的,所以《内经》又说“出于左乳下,其动应衣,脉宗气也”(《素问·平人气象论》)。因此,心脏搏动,推动气血运行于周身,主要取决于宗气的作用,而宗气的强弱也反映了心脏的功能活动。

心阳,主要是指心脏的阳热功能,具有温煦血脉,抵御阴寒病邪的作用。心阳旺盛,阴寒之邪,不易内侵心脏,血液运行不易阻滞,心气充足,则心功能正常。

所以,心气虚,主要是指心功能的衰退,血运无力或血运不足;心阳虚则既有心功能的衰退,又有阳热温煦功能不足,阴寒之邪易于阻滞心脉,导致心脉血行不畅。

从病因上分析,心气虚、心阳虚多有一致之处,常因如下几种因素而致病:

(1)久病体虚,慢性病迁延不愈发展所致。如肺病,宗气虚损,贯心脉行气血能力减退;肾阳不足或水气凌心,损伤心气、心阳;风寒湿邪,痹阻心络,内舍于心,损伤心气、心阳。

(2)暴病伤阳耗气,多见于急性病,由于全身性阳气暴脱,导致心阳、心气衰竭虚脱。

(3)年老脏气衰弱,心阳、心气不足或衰退,或先天禀赋不足,心气、心阳虚损。

从病机发展来分析,心气虚为心功能减退或衰退,而心阳虚多由心气虚发展所致,或因阴寒病邪直接伤损心阳而发病。临床上心气虚常与肺气虚同时并见,故称心肺气虚。心阳虚则多与肾阳不足有关,故又称之为心肾阳虚。

如何鉴别心气虚和心阳虚证?

关于心气虚证和心阳虚证的临床鉴别,主要应从共同脉证和不同的临床表现上去分析,心气虚证和心阳虚证的共同脉证为心悸气短,活动时加重,脉见细弱或结代。

心气虚证为上述脉证兼见面色白,神疲体倦,自汗少气,舌淡胖嫩,苔白脉虚。

心阳虚为在上述脉证的基础上,又兼见畏寒,形寒,肢冷,面色滞暗,心胸憋闷,或心前区作痛,舌淡胖嫩,或紫暗。若见大汗淋漓,四肢厥冷,口唇青紫,呼吸微弱,脉微欲绝,神志模糊,甚至昏迷,多为心阳虚脱危证。

心气虚证与心阳虚证,可见于现代医学之心力衰竭、心绞痛、心肌梗死、心律不齐、先天性心脏病以及全身性衰弱、神经官能症等疾患。

心血虚与心阴虚两证有何不同?在病理上有何联系?

心血,指心血管系统的血液。血属阴,所以心阴也包括心血在内,同时又包括心的阴精和津液在内。心血和心阴,都有滋养心脏和心神的作用。故心血虚与心阴虚,多表现为阴血不足、心神失养,或心功能虚衰等病理反应。

从病因上分析,心血虚与心阴虚的病因多为如下几方面:

(1)血的化源不足。脾胃为气血生化之源,脾虚则血少,故心血虚常与脾虚证并见,称之为心脾两虚。

(2)继发于失血之后,而导致心血亏损。

(3)见于热病后期。热病伤阴,最后伤及肾阴,故心阴虚多与肾阴虚同时并见,称之为心肾阴虚。

(4)七情内伤,“五志化火”,暗耗阴血,导致心血、心阴虚损。

可以看出,一般来说慢性消耗多伤心血;热病灼津多伤心阴;情志暗耗则多伤阴血。

从病理上分析,心血虚是单纯的血液不足,血不养心,主要表现为心神失养和心功能失常方面;心阴虚除包括心血虚外,还可见到阴虚不能制阳,心阳虚亢,虚热内生等情况。

心血虚、心阴虚临床表现亦有不同。其共同症状为心悸、健忘、失眠、多梦等。心血虚证则兼见眩晕、面色不华(苍白或萎黄)、唇舌色淡、脉细弱。心阴虚证则兼见五心烦热、盗汗、口咽干燥、舌红少津、脉细数。

心主血,血属阴,阴血不足,心失所养,故心悸。血不养心,神不守舍,故失眠多梦。血虚不能上荣脑髓,故健忘。心血虚,气血不能上荣颜面脉络,故面色不华,唇舌色淡。心血虚,血虚及气,心气亦必不足,气血不能充盈于脉,故脉见细弱。心阴不足,阴不制阳,虚火内扰,故五心烦热、盗汗、口咽干燥、舌红少津、脉细数。

心血虚证与心阴虚证,可见于现代医学的营养障碍、神经官能症、贫血、甲状腺功能亢进,以及某些心脏疾患,如先天性心脏病、心动过速、心律不齐等。

心气虚、心阳虚、心血虚、心阴虚的治疗有何不同?

心气虚证,由于是单纯心功能减退或不全,故治疗方法是补益心气,兼以养血安神。

心阳虚证,由于是既有心气虚,心功能减退,而且有热能减少,温煦力弱,心功能衰竭之虚寒征象,故其治疗则应以温补心阳,或温通心阳,兼以安神,方如保元汤或桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减。一般温通心阳多以桂枝、附子为主药。重证则可加干姜和附子。I临床如心悸甚者,重用龙骨、牡蛎、五味子。自汗加浮小麦、麻黄根以止汗。脉微则常用生脉散加减。

心阳虚证,胸阳不振,易导致心血瘀阻,胸痹不宣,故临床上心阳虚,常与心血瘀阻证并见;发作时心前区憋闷疼痛或阵痛,其治疗则宜加用行气活血化瘀药,如薤白、元胡、川芎、桃仁、红花、三七、降香、乳香等。

心阳虚脱证,则宜急用回阳救逆固脱法治之,常用参附汤、独参汤,亦可加用磁石、龙骨、牡蛎等药以重镇安神,并结合西医药进行抢救。

心血虚证,为单纯的心血虚亏,而无阴虚阳亢虚热之象。由于血虚不能荣养心神,故多伴有心神不安等症。其治疗方法是养血安神,方用四物汤加减,并可配用安神定志药如茯神、远志、柏子仁、酸枣仁、龙齿、琥珀、朱砂等。由于血虚能伤及气,益气则能生血,故临床血虚证,多并见气虚身倦、自汗等症,宜在补血方药中加用黄芪、党参、龙眼肉等补气之品。

心阴虚证,除有阴血亏损外,由于阴不制阳,虚阳亢奋,多伴有虚热之象。故其治疗宜用滋阴清热安神法,方如补心丹,滋阴以清虚热。常用药如生地、元参、天冬、麦冬等药物,配以知母、黄柏等。

何谓心血瘀阻?与心气虚、心阳虚有何病理联系?心血瘀阻的临床表现和治疗如何?

心血瘀阻证,又称瘀阻心络,古称“心痹”或“胸痹”。《素问·痹论》说:“心痹者,脉不通。”《金匮要略》说:“胸痹不得卧,心痛彻背者,栝蒌薤白半夏汤主之。”所以,心血瘀阻是心脏血脉瘀阻不通所出现的证候。

心血瘀阻常继发于心气虚或心阳虚损病证之后,也可以认为是心气虚和心阳虚病证发展的一个类型。本证之形成,主要原因是心气心阳亏虚,心血供养不足,心脉失养,若再遇喜怒不节,情志内伤,或过度劳倦,或感受寒邪,或痰浊凝聚等诱发因素,致使血行滞涩不畅,瘀血痹阻心脉,不通则痛,而发作心前区憋闷疼痛。

本证多属本虚标实证候,常见于现代医学冠状动脉供血不足、心绞痛、心肌梗死等病症。

心血瘀阻的临床表现:心胸憋闷或刺痛,痛引肩背内臂,时发时止:此为心阳不振,胸阳失于宣通,或痰瘀阻塞心络,故发心前区憋闷刺痛。手少阴心经循肩背而行,故痛引肩背内臂。由于并非绝对气血梗阻不通,机体尚有自行缓解调节之机能,故疼痛时发时止。

舌紫,或有瘀点、瘀斑、脉细涩,此为瘀血痹阻之证。脉或见结代,则为心阳心气虚损兼有气滞之象。

心血瘀阻证候严重发作,则可见心前区绞痛欲绝,不能自行缓解,口唇指甲青紫,汗出,四肢厥冷,昏厥,脉微欲绝等症。此由于心阳暴绝,心脉气血凝滞梗阻不通所致。

心血瘀阻证的治疗:主要宜用宣通心阳,活血化瘀,辛香化浊等法治之。方如枳实薤白桂枝汤、通窍活血汤及苏合香丸等。心阳暴绝之重证,则可用参附汤或四逆加人参汤,以急救回阳,并配合西药进行抢救。

临床常用药物:

宣通心阳:桂枝、薤白、瓜蒌。

温阳益气:附子、干姜、肉桂、人参、党参、炙甘草。

活血化瘀:丹参、当归、红花、桃仁、山楂、三七、赤芍、乳香。

辛香化浊:苏合香、降香、菖蒲、郁金。

痰迷心窍与痰火扰心的病因病机有何不同?

痰迷心窍,又称痰蒙心包。其病因多由七情所伤,如抑郁、暴怒,或思虑太过,积忧久郁,则损及心脾,心气不舒,肝失疏泄则气滞,脾不运湿,则水聚饮凝,聚而成痰,痰气上逆,则蒙迷心窍;或外受湿浊邪气,阻滞气机,湿郁成痰,痰浊上蒙心窍;或素体肥胖,痰湿偏盛,复因恼怒气逆,痰随气升,上壅清窍,闭阻神明所致。

由于痰浊属阴,阴主静,心窍为痰浊所闭,则心神不用,神志为之昏蒙。故《临证指南》说:“病在心脾包络,三阴避而不宣,气郁则痰迷,神志为之混淆。”

总之,痰迷心窍的病机主要是痰浊阻遏心窍,心神被蒙而不用,从而导致精神意识活动发生障碍。

痰火扰心,多由于七情所伤,肝气郁结,气郁久而化火,煎熬津液成痰,痰火上扰心神;或外感热病,邪热内陷,灼液成痰,痰热闭阻包络,以致神志昏蒙,又称之为邪热逆传心包。痰火扰心的病机,主要在于火热之邪挟痰而扰乱心神,从而使神志为之狂乱失常。

痰迷心窍与痰扰心的临床表现、治疗有何不同?