书城医学黄帝内经1000问
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第33章 病证通说(6)

痰迷心窍,多见神志痴呆,精神抑郁,表情淡漠;或神志昏蒙,举止失常,喃喃自语,出言无序;或时悲时喜,哭笑无时,不思饮食,舌苔白腻,脉缓而滑。多见于癫证范围。这主要是由于情志因素所伤,思虑太过,所求不得,肝气郁滞,脾气不升,气郁痰结,阻蔽心神,心神失常所致。痰浊中阻,脾运失健,故不思饮食,舌苔白腻。痰湿蕴盛,故脉见缓滑。若见突然昏倒于地,不省人事,喉中痰鸣,舌苔白腻,脉缓滑,则为中风之证。此多由平素饮食不节,过食肥甘,脾失健运,聚湿生痰,形成多湿多痰之体。痰郁则气结,风痰偏盛,上闭清窍,致使心神闭阻不用,故昏仆不省人事。痰涎闭塞,阳气不伸,故见四肢不温,静而不烦。喉中痰鸣,舌苔白腻,脉象缓滑,均为痰湿壅盛之证。

痰火扰心,临床多见心烦口渴,不寐多梦,面赤气粗,便秘尿赤,重者突然胡言乱语,哭笑无常,狂越妄动,打人毁物,奔跑呼叫,舌红苔黄而腻,脉弦滑而有力,多属狂证。此多为暴怒伤肝,肝火暴张,挟风挟痰,痰火上扰清窍,故见心烦躁乱。阳扰而难入阴,故不寐而多梦。面赤气粗,便秘尿赤,均属肝火暴盛,内热壅盛之征。

痰火上扰,蒙蔽清窍,心神不藏,火属阳,阳主动,神志为之狂乱,故见胡言乱语,哭笑无常,狂越妄动,打人骂人。四肢为诸阳之本,阳盛则四肢实,实则能登高而体力逾常。舌红苔黄腻,脉弦滑而有力,均为痰火壅盛,阳气独张之象。

若神昏谵语或昏聩不语,肢厥,舌謇,舌绛,是为外感热邪逆传心包之证,多为邪热内陷,痰热闭阻包络,蒙蔽心神所致。

根据临床分析,痰迷心窍多见于精神分裂症、抑郁型精神病、癔病、脑血管意外性昏迷等疾患。若临床兼见舌红、苔黄、脉滑数,则属热痰。一般肝性昏迷,尿毒症昏迷属热痰者较多。

痰火扰心,多见于狂躁型精神病、癔病有痰火证者,以及热性病高热期神志障碍,或神经系统感染等症。

从治疗上分析,痰迷心窍,治宜涤痰开窍,宜用温开之法。涤痰可用导痰汤加减,如半夏、橘红、茯苓、远志、甘草、菖蒲、郁金、南星、枳实等药。开窍可用苏合香丸,功能芳香解郁开窍,且有兴奋强心之功。

若昏迷系由热痰引起,宜用凉开之法,可用至宝丹或安宫牛黄丸等。

痰火扰心,治宜清心豁痰,常用礞石滚痰丸或生铁落饮加减,药如礞石、黄芩、大黄、生铁落、龙齿、茯神、竹沥等。

“伤寒”是什么意思?

伤寒是病名,为外感热病的总称。如《热论》云:“今夫热病者,皆伤寒之类也。”有广义和狭义之分,广义伤寒泛指感受四时邪气而引起的外感热病。而狭义伤寒是指因感受寒邪而引起的外感热病。此处伤寒是广义伤寒,系外感热病的总称。故《难经·五十八难》提出:“伤寒有五,有中风、有伤寒、有湿温、有热病、有温病。”可见,经文“热病”是从症状言,而“伤寒”是从病因言,故“热病”和“伤寒”之名可以互称。

伤寒发热的机制是什么?

机体感受寒邪之所以发热,是由于寒性收引,最易导致气机收敛。人体的卫气除具有卫护肌表、抵御外邪的作用外,还有司腠理开合、调节体温的作用。寒邪侵入肌表,则使腠理收闭合,卫气不得宣泄,故发热。因此《素问·调经论》云:“上焦不通利,则皮肤致密,腠理闭塞,玄府不通,卫气不得泄越,故外热。”张介宾注曰:“上焦之气,主阳分也,故外伤寒邪,则上焦不通,肌表闭塞,卫气郁聚,无所流行而为外热,所谓人伤于寒则病为热,此外感证也。”

热病的预后情况怎样?

伤寒的预后,取决于正邪双方力量的对比和伤寒的类型,经文中“人之伤于寒也,则为病热,热虽甚不死”,说明寒邪侵袭人体,邪气虽盛,但正气未衰,邪正交争,阳气郁遏于肌表而发热,故热势(度)盛(高),但“热虽甚不死”,治用汗法,汗出邪散,诸证皆除,预后良好,即“体若燔炭,汗出而散”(《素问·生气通天论》)。“热虽甚不死”,一般属于六经伤寒单经受病。而两感于寒,是表里两经同时感受寒邪,邪气壅盛,充斥内外,伤及脏腑营卫气血,邪盛正衰的外感热病重证,若救不及时,则“必不免于死”,预后较差。经文中“死”与“不死”是指病情轻重,预后好坏。热病重证,若救治及时得当,亦有生机。

六经伤寒的临床表现及机制各是什么?

六经伤寒的临床表现及机制如下:

(1)邪入太阳:症见头项痛,腰脊强。太阳经上额交巅入脑,下项,挟脊抵腰中,邪入太阳,经气郁滞不舒,故见以上证候。

(2)邪入阳明:症见口鼻干,身热不得卧。阳明经挟鼻络于口,邪入阳明,经气不利,鼻与口失养,故见口痛鼻干。阳明为水谷之海,是多气多血之经,多气多热;又阳明主肉,邪入阳明则经气郁滞,热郁过甚,故身热。阳盛实四肢,手足躁扰,故不得安卧。

(3)邪入少阳:症见胸胁痛,耳聋。少阳经循胁入耳中,邪入少阳,少阳经气不利,故胸胁痛,气血津液不能上承于耳则耳聋。

(4)邪入太阴:症见腹部胀满,咽干。太阴经络胃上挟咽,邪入太阴,太阴不能转输水谷之精,精气留中则生胀满;津不上承则有咽干。

(5)邪入少阴:症见口舌干燥而渴。少阴经贯肾络肺系舌本。邪入少阴,邪热燔灼,津液耗伤,故口舌干燥而渴。

(6)邪入厥阴:症见烦满,囊缩。厥阴经循阴器,络于肝。邪入厥阴,经气不利,疏泄失职,肝气郁滞则烦闷不解,阴囊收缩。

六经伤寒的传变及转愈规律是什么?

伤寒的传变规律是由表至里,由阳入阴,日传一经,六日传尽六经。病首先从太阳始,依次传及阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴。各经的转愈时间大约在发病的第七天,邪日传一经,第十二日病愈,说明伤寒在其演变过程中在正气的作用下,有一定自愈倾向,经文中所说的日数,只是伤寒病的一般传变次序及疾病的不同阶段,其可受各种因素的影响,如邪气的轻重、正气的盛衰、治疗的及时得当与否,故不可拘泥。正如高士宗所说:“一日巨阳、二日阳明、三日少阳等,乃以六日而明六经也……期虽有次,非一定也。”

伤寒的治疗原则是什么?

伤寒的治疗原则是“治之各通其脏脉”的辨证施治原则。

(1)取经,根据病证浅深,选择相应经脉。

(2)强调一个“通”字,即通泄治疗,对于“其未满三日者”,邪气仍在三阳之表,采用汗法,以疏通在表被郁之阳;“其满三日者”,邪热壅积于三阴之里,施以清泄之法,以泄越其里热。体现了以祛邪为主的外感热病的治疗原则。此处的日数,正如王冰所言“此言表里之大体也”,不可拘泥,临证应根据具体病情,具体分析,辨证施治。

热遗、热复的病因、病机是什么?

热遗是指热病后期,病邪遗留,余邪尚未尽除,病人饮食过多,以致邪热与谷食之热相搏结,而使热势缠绵。热复则是热病初愈,过食肉类等脂膏肥甘类助热之品,致使热病复发。关于伤寒热病的饮食护理是热病调养中的一个不可忽视的问题。由于热病之后,邪热未尽,脾胃尚虚,或热虽退,而脾胃虚弱,所以此时不宜饮食过多或过食肥甘等助热难化之物,否则余热再起,热病复发。

因此,热病期间应进食易消化食物且应少食,同时注意以清淡为主,使胃气恢复,以利于热病的康复。正如姚止庵所说:“病热少愈,胃气尚虚,食肉难化,郁而助热,热病当复发如故矣,肉固不多食,凡不可多食者而多食之,则病热有所遗焉,当禁者也。”对于热病的治疗,《素问·刺热》篇还提出采用物理降温的方法,其云:“诸治热病,以饮之寒水,乃刺之,必寒衣之,居止寒处,身寒而止也。”这些理论及方法,至今对于临床实践仍具有指导意义。

为什么说“两感于寒必不免于死”?

关于热病的预后,经文提出:“人之伤于寒也,则为病热,热虽甚不死。其两感于寒而病者,必不免于死。”两感预后不好,是由于:

(1)两感是表里两经同时受邪,即表里同病,病证复杂,既有表证又有里证。如巨阳与少阴俱病,不仅有头痛之表证,又有口干烦闷之里证。

(2)病情重,变化快。两经病第二日就出现腹满、谵妄,第三日出现神昏等危重征象。

(3)胃气得不到及时的补充,由于昏不知人,不能食,则胃气得不到补充,阳明经气衰,气血化源竭绝,脏腑经脉无以受气。正如《灵枢·五味》云:“故谷不入,半日则气衰,一日则少矣。”《灵枢·平入绝谷》云:“故平人不食饮,七日而死者,水谷精气津液皆尽故也。”最终邪气壅盛,正气濒竭,故曰“必不免于死”。

什么叫病温、病暑?

从经文中可以看出,无论温病,还是暑病,均是由于感受了寒邪而形成的热病,故曰“凡病伤寒而成温者”。寒虽是冬季的气候现象,但四季皆可见。夏至前寒邪伤人,其病证多兼有温热的特点,故曰病温。夏至后寒邪伤人,其病证多兼暑湿的特点,故曰病暑。由此可见,用夏至前后来命名温病、暑病是季节命名。而“人之伤于寒也,则为病热”,寒邪为病因,故“伤寒”为病因命名。

什么叫“阴阳交”?其临床表现如何?

阴阳交是病名,由于阳热邪气人于阴分与阴精正气交结不解,是外感热病过程中邪盛正衰的危重证候。其临床表现是热病汗出辄复热,而脉躁疾不为汗衰,狂言不能食。其预后多不良。因为热病得汗,邪气外出,本应脉静身凉,神清能食,今反见脉躁疾、发热,说明邪热亢盛;又见不能食,是胃气衰败,水谷精气之源匮乏;狂言者,神志已乱,为失志之重证。故预后不良。

病温者汗出辄复热的原因是什么?

病温是外感风寒引起的发热性疾病,其治疗《素问·至真要大论》曰:“其有邪者,渍形以为汗”,“其在皮者,汗而发之”。《素问·生气通天论》曰:“因于寒,体若燔炭,汗出而散。”所以汗法是治疗外感热病之正法。至于为什么汗出后立即发热,经文中提出三点:

(1)复热者,邪气也:说明是邪气胜引起复热,经文指出复热是“邪气胜”,邪气胜可能有两种情况:一是汗法治疗,邪气未尽除,郁闭阳气而发热,此为实热;二是邪胜耗伤阴精、阳气,引起阴虚发热和气虚发热,此为虚热。

(2)不能食者,精无俾也(不能食者,精毋,精毋瘅也):病温本身就有汗出发热之证,热伤气,不能食。由于不能进食,水谷精气不能补充,必致阴虚、气虚,出现阴虚、气虚发热的现象。

(3)汗者,精气也:说明汗与精气的关系。汗是由水谷精气津液转化的,《灵枢·决气》曰:“腠理发泄,汗出溱溱是谓津。”外感热病虽然用汗法治疗,但是应该考虑到,如果汗出过量,耗伤气津亦会出现阴虚或气虚发热。

综上,外感热病汗出辄复热的原因,一是邪气胜发生的实热;二是邪伤气、精,不能进食或治疗不当引起虚热。实热虚热互结,单纯汗法虽能解表祛邪,但会加重阴虚、气虚发热,所以热不除。在这种情况下,发汗解表的同时,应适当予以益气养阴之品。

风厥的病证、病机和治疗是怎样的?

风厥的病证主要是汗出身热烦满,烦满不为汗解。基本病机为太阳感受风邪,热邪入少阴,随少阴经气上逆。太阳感受风邪,所以身热而汗出;热邪入少阴,随少阴经气上逆于胸中,所以烦满。治疗宜太阳少阴表里兼治,并配合汤液内服。如经文所说:“表里刺之,饮之服汤。”

劳风之病的病证、病因、病机和治则分别是什么?

劳风之病的病证主要有恶风振寒、项强、视物不清、咳吐清稀白痰或稠黄痰。其病因病机为因劳受风,表邪未解又入里,或风寒入里化热,致使肺失清肃,痰热壅滞。治疗时既要宣肺利气,排除痰液,通畅气道,同时又要祛散表邪,通利经气,两方面同时并举,使内外邪气俱解。关于其预后,原文提出“(青黄涕)不出则伤肺,伤肺则死矣”,说明劳风之病治疗不当,可以发展为肺痈。

风水的病证及病机是什么?

(1)少气时热,热从胸背上至头部,汗出手热。是由于正气更虚,阴虚生火所致。

(2)仰卧咳甚。是水邪更盛,泛溢上下,上迫于肺所致。

(3)卧则惊、口苦舌干、小便色黄。是因水邪凌心、虚火外越所致。

(4)烦不能食,身重难行。是因水邪迫脾所致。

(5)腹中鸣响,不得仰卧,咳出清水。是因水邪干胃所致。

(6)月事不来。是因水邪闭阻心包络,心气不得下通所致。

内外合邪的致咳原理是什么?

咳嗽的病因为风寒外袭,从皮毛而入,加之内伤生冷饮食。风寒外袭,“皮毛先受邪气”,而“皮毛者,肺之合也”,邪气由表及里内舍其合以伤肺;胃伤生冷,其寒“从肺脉上至于肺,则肺寒”。肺为娇脏,不耐寒凉,在两种病因中,寒冷饮食的寒气上逆于肺,而致肺寒,这是伤人皮毛的风寒之邪,乘虚伤肺的内在病因和发病的内在依据。内外合邪,使肺宣肃失常而致咳。《灵枢·邪气脏腑病形》指出:“形寒寒饮则伤肺,以其两寒相感,中外皆伤,故气逆而上行。”这说明了“内外合邪”的致病观和肺胃是致咳之源的病机。

为什么说“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”?

此句经文概括咳嗽的发生与五脏六腑的关系。说明不单是肺使人发生咳嗽,其他脏腑亦使人发生咳嗽。

肺令人咳,在《灵枢·九针论》指出:“肺主咳。”《素问·宣明五气》曰:“肺为咳”,“皮毛者,肺之合也,皮毛先受邪气,邪气以从其合也,其寒饮食入胃,从肺脉上至于肺,则肺寒,肺寒则外内合邪,因而客之,则为肺咳”。其他脏令人咳,经文曰:“五脏各以其时受病,非其时,各传以与之”,又“乘春则肝先受之,乘夏则心先受之,乘至阴则脾先受之,乘冬则肾先受之”。说明其他四脏在其相应季节先受病,然后病气传至肺而发生咳嗽。其邪传不外以经脉相传,肝经“上注肺”;心脉“复从心系却上肺”;脾经“属脾络胃,上膈”;肾经“入肺中”。此四脏通过经脉将邪气传于肺,在寒饮食互应条件下则发生咳嗽。说明五脏皆令人咳。

至于六腑令人咳,经文中未提出依据,有待探讨。

五脏六腑咳的证候特点是什么?

《咳论》将咳分为五脏咳与六腑咳两大类,无论是五脏咳,还是六腑咳,均有咳嗽的证候。

脏腑咳,除有咳嗽的共同证候,尚有突出各脏腑特有的证候,即五脏以疼痛为其特点,六腑以泄为其证候特点。这包括各脏所在部位,经脉循行所涉及的部位即经脉之气失常的证候,如:肺咳出现喘息;心咳出现心痛,喉中介介如梗状;胃咳出现呕吐;大肠咳遗屎。

其中六腑咳有可能兼有相配合的五脏病的证候,其依据是“五脏之久咳,乃移于六腑”。

为什么说“此皆聚于胃,关于肺”?

此句说明虽然“五脏六腑皆令人咳”,但以肺胃两脏关系最为密切。即所有脏腑咳都是由于邪气会集于胃,涉及到肺造成的。

(1)咳与肺有关,原因有二:

(1)肺主咳,咳是肺的本经病变。肺主气司呼吸,主宣发肃降,若肺失宣降则发为咳嗽。

(2)肺是接受来自皮毛或其他四脏邪气、胃中寒气的承受者。外感内伤病因均可致咳,但其根本机制是肺在致病因素作用下,宣降失常,肺气上逆而引起。

(2)咳与胃有关,胃是接受寒冷饮食的器官,是导致肺寒的内因,寒气通过肺经,上至于肺,而致肺寒,是发生咳嗽的内在依据。

如何理解“以救俛仰”?

本句的意思是救治俯仰之证。“侥”,同俯;倪仰,指呼吸困难,张口抬肩,前后俯仰;“救”,救治。如尤在泾说:“肺主气而司呼吸。风热在肺,其液必结,其气必壅,是以俯仰皆不顺利,故曰当救俯仰也。救俯仰者,即利肺气、散邪气之谓乎。”从“以救俯仰”一句,说明病情危急,当急救之。即利肺散邪,排出脓痰,以缓解呼吸困难则病可愈。否则脓痰排不出,必呼吸困难,前俯后仰,以致伤肺,甚或阻塞气道可窒息而死。提示对痰浊壅盛之证应因势利导,急当排痰,以防损伤脏气。

痛证形成的病因病机是什么?