书城医学黄帝内经1000问
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第36章 脉要精微(1)

脉诊的基本原理是什么?

经文指出“脉者,血之府也”,说明脉与血的关系——血在脉中。经文中列举不同脉象的诊断意义,但尚不能说明脉象形成及诊脉原理。《灵枢·本脏》指出:“经脉者,所以行血气而营阴阳。”说明经脉有运行气血的作用。这种运行的动力来自于胃气或宗气。《素问·玉机真脏论》曰:“脏气者,不能自至于手太阴,必因于胃气,乃至于手太阴矣。”《素问·平人气象论》曰:“脉,宗气也。”另一方面,《灵枢·决气》曰:“壅遏营气,令无所避,是谓脉。”体现出血脉对营血或其运行有约束和限制作用。《灵枢·营卫生会》指出“壮者之气血盛,其肌肉滑,气道通,营卫之行,不失其常”,“老者之气血衰,其肌肉枯,气道涩”。气道的通畅与否也影响分肉之间经脉气血的运行。无论是血脉,还是血脉周围的人体组织对脉中气血的运用均能产生阻力。气血的盛衰、动力与阻力的大小形成了脉象速率、脉形粗细长短、脉的强弱等不同的变化,并反映到各切脉部位。中医学以气血的外部表现判断内在气血的变化情况。

脉诊的诊断意义有哪些?

从经文举例可归纳出脉诊的意义有五个方面:

(1)根据脉象判断病与不病。如“长则气治,短则气病”。

(2)根据脉象判断气血的盛衰。如“代则气衰,细则气少”。

(3)根据脉象判断疾病。如“数则烦心”、“上盛则气高(鬲),下盛则气胀”、“涩则心痛”。

(4)根据脉象判断疾病的进退。如“大则病进”。

(5)根据脉象判断疾病预后。如“浑浑革革,至如涌泉,病进而危;弊弊绵绵,其去如弦绝者,死”。

怎样正确应用脉诊?

脉诊是一种既简单方便而又细致的诊断方法,只要应用得好,确实能很好地指导临床诊断治疗。因此就必须科学地、正确地对待脉诊,要做到正确应用,须从以下几个方面来考虑:

(1)掌握正常脉象:所谓正常脉象,即无病之脉的形象,习惯称为“平脉”。这种脉象是三部有脉,节律整齐,来去从容和缓、充实有力,又具柔和之象,一息脉来四到五至的,亦即有胃、有神、有根之脉。了解了正常脉才能进一步区分病脉。

(2)正确掌握诊脉的方法:寸关尺三部定位要准确,首先定关,关前为寸,关后为尺,三指平布,疏密适宜。按脉指力要适度,分浮中沉,细心体会。

(3)选择诊脉时间:《素问·脉要精微论》中指出:“诊法常以平旦,阴气未动,阳气未散,饮食未进,经脉未盛,络脉调匀,气血未乱,故乃可诊有过之脉。”说明诊脉时要保持安静,呼吸平稳,气血调匀,此时诊得的脉象就能真实反映病情。在实际临床工作中,真正做到“平旦”诊脉是少数情况,但是诊脉的原则是保持气血和平,气血不乱。这就必须让病人进行适当的休息,使体力、精神保持相对安静状态,这样才能诊出准确脉象。

(4)诊脉时病人体位要自然:最好是端坐,伸臂自然,或仰卧位使气血流畅。必须避免阻滞血流,以防脉现假象。

(5)注意识别异常的脉管位置:如斜飞脉,即脉不见于寸口部,从尺部斜向手背;反关脉,即脉管呈现于寸口的背侧等情况。切不可把脉管的异常而误认为脉微,脉弱,脉沉细或无脉等假象,从而导致错误的判断。

(6)掌握气候、年龄、性别等脉象的变化:由于人的脉象是和四时气候变化相应的,《素问·脉要精微论》中说:“春应中规,夏应中矩,秋应中衡,冬应中权”,即常说的春弦、夏洪、秋毛、冬石。这是由于季节气候不同而脉搏也有相应的变化,但都属正常脉象。又如在年龄、性别方面,年龄小,脉跳快,而老年人脉搏力量较弱,青壮年或体力劳动者脉搏多较有力。在性别方面,女性比男性脉搏稍弱一点。

(7)诊脉要有一个严肃的科学态度,要集中精力细心体会。不可草率按摸,主观臆断,企图使脉象符合证候。

以上几个方面作为诊脉的参考,初学者尤要注意,开始就要养成良好的习惯,严肃的态度。另外,诊脉需要大量的实践,摸的次数多了,对某一个脉体会就深刻了,才能摸得准确,才能更好地运用脉诊。

如何理解“四变之动,脉与之上下”?

应从如下两方面去理解:

(1)自然界的四时更迭,呈现着阴阳消长的变化,冬至45日,阳气微上,阴气微下;夏至45日,阴气微上,阳气微下。

(2)人体阴阳气血也随之发生相应的变化,表现在脉象上为春规,夏矩,秋衡,冬权。这是“天人相应”在脉象上的体现。

脉与四时的关系怎样?

经曰:“四变之动,脉与之上下。”说明脉象受四时变化影响而发生不同的变化。而且具有不同的特点:春季人的脉象,具有从容和缓圆滑之象;夏季脉象起伏方正,洪大如钩;秋季脉象清虚散涩,上下平调;冬季脉象沉石而下,必及其底。正如经文所说:“春应中规,夏应中矩,秋应中衡,冬应中权。”

四时之气,同时影响人身气血的浮沉变化而使四时脉象有浮沉的变化。如经文所说:“春日浮,如鱼之游在波;夏日在肤,泛泛乎万物有余;秋日下肤,蛰虫将去;冬日在骨,蛰虫周密,君子居室。”

什么是脉象夺与不夺?

脉夺:脉无胃气,如“但弦无胃”的真肝脉。主死。脉不夺,脉尚有胃气,从容和缓圆滑之象。如“弦多胃少”的病肝脉,虽病,但预后良好。

色夺:色见暴露枯槁晦暗,是真脏之色外现,预后不良。色不夺,色虽明显,无含蓄之象但有光泽,说明胃气尚存。

新病:脉小色不夺;脉与色俱不夺。

久病:色夺而脉不夺;脉与色俱夺。

诊脉独取寸口有什么理论根据?

寸口又名气口、脉口。这个地方,动脉呈现部位浅,脉管搏动明显,便于摸取,故为临床医家广泛采用。之所以称为寸口,是因为这个诊脉的地方在鱼际穴后1寸的地方。

临床上,利用寸口脉变化情况来推论脏腑气血功能的盛衰,作为诊断疾病的参考依据。根据中医基本理论,其理论根据,归纳起来,有以下几个方面:

(1)寸口部为脉之大会,为脏腑诸气的通路。在《难经·一难》中记载:“十二经皆有动脉,独取寸口以决五脏六腑死生吉凶之法,何谓也?然,寸口者,脉之大会,手太阴之脉动也。五脏六腑之所终始,故法取于寸口也。”由此可以认为,寸口脉是指手太阴肺经之脉,是肺经气血流通的地方。同时,肺位最高,又朝百脉,全身脏腑气血循行都要流经肺而大会于寸口,故五脏六腑之气血盛衰,脏腑功能强弱都可在气口这个地方反映出来。

(2)肺脾同属太阴,有脉气相通,脾胃为气血生化之源。如《素问·五脏别论》中说:“胃者,水谷之海,六腑之大源也。五味人口,藏于胃以养五脏气,气口亦太阴也。”所以,饮食物经过胃的腐熟受纳,在太阴脾的消化运输作用下,精微物质布散于全身,对全身组织器官起到滋养作用。肺亦属太阴,肺经起于中焦,又主一身之气,肺经气血的盛衰,能够反映全身各脏腑器官的气血盛衰。

(3)肺为十二经之终始。经络是人体气血运行的主要通路,十二经气血循环流注,起于肺经又终止于肺经。营卫气血遍布周身,循行五十度又终止于肺经,复会于气口。所以诊寸口脉能够了解营卫气血的盛衰。

(4)独取寸口,方便易行,便于诊察,动脉浅在,易于触知,脉搏强弱,易于分辨,因而沿用已久,在长期医疗实践中,积累了丰富的经验,并系统地观察了各种疾病寸口脉变动情况,总结出大量的有参考价值的文献资料,以及脏腑病变和脉搏变化的客观规律,上升为脉诊理论。又验之于临床,辨证无误。因而独取寸口成为指导临床、诊治疾病的独特方法,充分体现了中医学术理论别具一格。

尺肤诊法及临床意义是什么?

尺肤诊法,主要见于《素问·脉要精微论》及《灵枢·论疾诊尺》。

将前臂腕横纹至肘横纹处、掌心向上、拇指向外的姿势分为上中下三段。然后将胸腹及其内脏置于三段的不同位置。其定位除肝脾二脏,其他脏腑的上下左右邻近分布基本与解剖学脏腑位置关系一致。头咽、下肢分置于“上竟上”和“下竟下”。

诊法内容:皮肤肌肉的缓急滑涩及燥湿、软坚等。

意义:

(1)判断疾病。如《灵枢·论疾诊尺》曰:“尺肤滑而泽脂者,风也;尺肤涩者,风痹也;尺肤粗如枯鱼之鳞者,水泆饮也。”

(2)确定病位。即经文说的尺肤各部位判定脏腑头面肢节的疾病,而且指出“前以候前,后以候后”。

为什么诊法常以平旦?

经文中可说明诊法常以平旦的依据有两个方面:

(1)“阴气未动,阳气未散”,一日中日升日落影响人身营卫气血盛衰变化。平旦之时,人体内环境气血未发生明显盛衰变化,无论是有病无病均处于相对稳定状态。

(2)“饮食未进”,提示平旦之时人处于寐而初寤状态,亦不受劳作、情绪等其他因素的影响,这些因素均可引起经脉气血变化,而有不同的脉象表现。由于没有这些因素的影响,所以平旦之时,人无论有病还是无病,均使经络气血保持原来基础上的相对稳定状态,从而反映出真实脉象。这样就可以依据脉象诊察气血的客观而真实的变化,进而诊断病与不病。所以诊法常以平旦的实质是排除诸如饮食、情绪、劳动等非致病因素的干扰和自然因素的影响。

临床上实行这种诊法不必拘于平旦,如汪机所说:“若遇有病,则随时皆可以诊,不必以平旦为拘也。”只要能排除干扰因素或考虑到干扰因素的影响,做到心中有数即可,如病人情绪紧张或刚刚运动之后,则诊脉前须待休息片刻。总之,医者要领会其要旨:诊脉时尽量使病人处于清静安适的状态,减少影响脉气搏动的因素,只有这样才利于察其有病之脉。

为什么说五脏失守、失强则死?

经文曰:“五脏者,中之守也……得守者生,失守者死。”又曰:“五脏者,身之强也……得强则生,失强则死。”中之守,身之强,言五脏有守中和强身的作用。

其守中的作用,在经文中主要体现在对脏腑机能的调控作用。五脏主藏精神志意,志意有适应、调节、控制的作用,另外五脏对六腑的功能也有调控作用。文中“言而微,终日乃复言”为五脏气虚所致,“衣被不敛,言语善恶不避亲疏者”是脏神失守。“门户不要”、“水泉不止”亦属五脏调控失守。《灵枢·本神》指出:“五脏主藏精者也,不可伤,伤则失守而阴虚,阴虚则无气,无气则死矣。”

强身的作用主要体现在五脏精气对相应五体的作用。经文中所言,头倾、背曲肩随、转摇不能、行则偻附、不能久立等均为五脏精气虚、五体失养的表现。

可见人的生命活动、脏腑五体的机能全赖五脏之气为其根本,发挥其守中、强体的作用。如果五脏精气衰败,则影响身体健康,发生各种疾病现象,甚至危及生命。

如何理解“持脉有道,虚静为保”?

(1)持脉,指诊脉。道,法则。虚静,清虚宁静。保,通“宝”,珍贵、重要之意。

(2)意义:一方面是诊病时医生应清虚宁静,摒除杂念,全神贯注,这样才能辨别出复杂的脉象;另一方面是诊脉时患者也应该虚心安静,这样才能反映出真实的脉象。

什么是脉证顺逆?

脉证顺逆,是指通过辨别脉证的关系来推测疾病发展、预后、善恶。

脉搏和证候都是疾病反映于外的客观现象,即所谓“病生于内,则脉色必见于外”。

一般情况下,脉和证是相应的。也就是有是证即有是脉。如寒证,见迟脉;热证,见数脉;虚证,见虚脉;实证,见实脉。这种脉证相一致的情况叫做“顺”,所谓“顺”,即脉证相应。一般来说,脉证相应,疾病就会按着正常的发展变化规律而演变,这种变化规律容易为我们所掌握,因此可以推测疾病的变化和预后。

另外,疾病是十分复杂的,各种疾病变化是千差万别的,大多数是脉证相应,但是也有脉证不相应即脉证不相一致的现象。如外感疾病初期在表阶段,脉应浮而反沉;久病体虚脉反见浮;阳虚寒证脉反见数;热邪亢盛而脉反见迟。这种脉证不相一致的情况叫做逆。所谓逆,即脉证不相应。一般来说,脉证不相应,可能出现疾病不按正常的发展变化规律演变,而出现一些曲折的变化,或者有假象出现。临证时,要注意这种情况,要善于识别假象,不为假象所迷惑,要善于抓住疾病的本质使病情向好的方面转化。正如《素问·玉机真脏论》所说:“病热脉静,泄而脉大,脱血而脉实,皆难治。”

如何决定脉证从舍?

脉证有相应之时,也有脉证不相应之时。在脉证不相应的情况下,临证判断治疗时,就有一个“舍证从脉”、“舍脉从证”的从舍问题。

《景岳全书》中说:“凡见脉证有不相合者,则必有一真一假,隐乎其中矣。”故临证时必须注意审察脉证的真假。

在脉真证假的情况下,即脉反映了疾病的本质,而证是假象。那么就应“舍证从脉”,凭脉辨证施治,在证真脉假的情况下,即证反映了疾病的本质,而脉是假象,此时就应“舍脉从证”,凭证辨证施治。

脉证的从舍是一个关键的问题,此时变化比较复杂,病情比较严重,不能粗心大意,草率行事,随便从舍,必须细心分辨每一个症状表现,必须四诊合参,综合判断分析,才能从舍得宜,去伪存真,获得预期治疗效果。

脉脱的判断方法有哪些?

经文说:“脉脱者,其脉空虚。”经文中的脉因其壅遏营气,营行脉中,所以脉是指血脉。当脉脱时可以从切诊、望诊去判断: