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第16章 糖尿病患者的应急方案

糖尿病患者昏迷的急救

除了大量的慢性并发症,糖尿病亦会发生一些急性并发症,其中特别要警惕发生糖尿病昏迷。糖尿病昏迷是糖尿病最主要的急性并发症,对神经系统的影响极大,如不及时进行抢救治疗,昏迷超过6小时就会造成不能恢复的脑组织损坏,甚至死亡。所以糖尿病患者和家属必须掌握一些相关的救治知识,以便出现意外时能够自救或者实施急救。

糖尿病患者出现昏迷症状,可能是两种情况引发的:一是由于治疗用药不够,或患者还患有其他疾病,使血糖急剧增高而引起的昏迷,叫高血糖昏迷,如糖尿病酮症酸中毒时所致的高渗昏迷等;二是由于治疗糖尿病过程中使用降血糖药过量,如使用胰岛素过量而出现昏迷者,又称低血糖性昏迷。

对昏迷的糖尿病患者实施急救,首先要鉴别两种昏迷,简单地说,低血糖性昏迷常见肌力弛缓,体温下降而呼吸平顺,皮肤潮湿,呼吸无特殊气味;而高血糖性昏迷的病人,则见呼吸深而快,口渴,皮肤及口唇干燥,呼出气体有类似“烂苹果”气味。急救措施如下。

(1)如果患者意识尚有些清醒,并能吞咽的话,那么对于低血糖性昏迷最有效的办法是让患者喝甜水或吃糖块、甜糕点之类,而对高血糖性昏迷的有效方法是喝点加盐的茶水或低盐番茄汁等。

(2)若患者意识已经丧失,应将其放平,解开衣领,保证其呼吸道通畅。

(3)当一时很难判断出糖尿病患者昏迷的原因时,暂时不要采取任何措施。因为高血糖与低血糖两种原因引起的昏迷的救治方法是完全相反的。

(4)患者如果不能迅速恢复知觉或仍不省人事,则必须立即送至医院进行抢救。

另外,护理人员及家属必须随时观察患者的病情变化。记住患者的液体出入量,如饮水量或输液量、尿量等。当患者脱离危险,恢复意识后,应积极治疗糖尿病,调节饮食,合理使用胰岛素,使体内代谢正常,避免糖尿病性昏迷的再度发生。

为预防万一,糖尿病患者应经常随身携带标有“患有糖尿病”等字样的卡片,且卡片上还可记录一些治疗方法及患者姓名、住址等,以便突然意识丧失时供别人及医生参考。

夜间低血糖的家庭急救

很多糖尿病患者可能都有过低血糖的经历,而在夜间睡眠时发生低血糖更加危险。夜间低血糖不易觉察,脑组织会因得不到糖的供应而处于低氧状况。低氧加重,则会损害神经系统,严重时会迅速出现脑功能障碍,如反应迟钝甚至痴呆。

糖尿病患者夜间发生低血糖多在熟睡时,时间在凌晨1~3点钟,患者主要症状是头晕、出汗多、全身发抖,甚至手脚抽搐或昏迷,或者早晨起床时间,怎么也叫不醒,浑身发凉,可见出冷汗,如不及时发现就会危及生命。医学专家认为,Ⅱ型糖尿病患者夜间发生低血糖的主要原因有:在家使用胰岛素不规范,对长效和短效胰岛素的剂量和维持时间掌握不好;晚餐进食较少,晚饭后活动过多又未补充食物;大便次数多,以致营养物质丢失过多。

【急救措施】

糖尿病家属一旦碰到这种情况,首先要冷静,不要慌乱、不知所措。给患者吃些糖果或25%的葡萄糖水适量,同时给予快速检测血糖,做到“心中有数”,经过处理,多数患者低血糖症状可自行缓解。有条件者也可在床边静脉注射25%~50%葡萄糖20~30毫升,以快速纠正低血糖重症状,然后急送附近医院进一步治疗。

如果患者已经发生了低血糖昏迷,家人应立即将患者的衣服解开,并让患者成昏睡体位,保证呼吸道畅通。并马上呼叫“120”,在救护车到来之前最好不做其他处置。

专家提醒,家中如有糖尿病患者,一定要备有快速血糖检测仪,身边放有含糖食物,以便在出现异常状况时应急。

糖尿病高渗性昏迷的急救

糖尿病高渗性昏迷病情危急,预后差,死亡率高,很大一部分患者可能会在48小时内死亡。一旦出现高渗透性昏迷的症状,应立即送往医院进行抢救,争取在最短的时间内采取急救措施。

糖尿病高渗性昏迷的临床表现可分为两个阶段。

(1)前驱期。该症起病较慢,在出现神经症状和进入昏迷前,主要表现为糖尿病症状如口渴、多尿和倦怠乏力等加重,以及反应迟钝、表情淡漠等。这主要是由于渗透性利尿失水所致。前驱期可持续数日至数周。若在前驱期发现并及时处理,将大大降低其死亡率,但由于前驱期症状不明显或被其他并发症症状所掩盖,常常被患者及医生所忽略,极易被漏诊或误诊。

(2)典型症状期。主要表现为脱水和神经系统两组症状和体征。由于失水则见体重明显下降、皮肤黏膜干燥、唇舌干裂、眼窝凹陷、血压下降、心跳加快,甚至休克。神经系统症群与酮症酸中毒不同,除感觉神经受抑制而神志淡漠、迟钝甚而木僵外,运动神经受累较多,常见者有卒中、不同程度的偏瘫,全身性或局灶性运动神经发作性表现,包括失语、偏瘫、眼球震颤和斜视,以及局灶性或全身性癫痫发作等,反射常亢进或消失。呼吸可因高热而加速,但无酮症酸中毒典型的酸中毒深大呼吸。若病人出现中枢性过度换气现象时,则应考虑是否并发败血症和脑血管意外。

高渗性昏迷的糖尿病患者急救措施如下。

由于严重失水、高渗状态是糖尿病高渗性昏迷的特点,故迅速补液、扩容、纠正高渗为处理的关键。

(1)补液性质。目前多数主张开始输等渗液,优点是大量等渗液不会引起溶血,有利于恢复血容量和防止因血渗透压下降过快导致脑水肿。具体按以下情况掌握。①对血压较低、血钠小于150毫摩尔/升者,首先用等渗液以恢复血容量和血压,若血容量恢复血压上升而渗透压仍不下降时再改用低渗液。②血压正常,血钠大于150毫摩尔/升时,可一开始就用低渗溶液。③若有休克或收缩压持续低于10.6kPa(80mmHg)时,除开始补等渗液外,应间断输血浆或全血。

(2)补液剂量。一般按病人的失水量相当其体重的10%~12%估计。精确估计病人的失液量比较困难,实际上也不必要。

(3)补液速度。按先快后慢的原则,一般头2小时输1000~2000毫升,头4小时输液量占总失水量的1/3,以后逐渐减慢,一般第一日可补给估计失水总量的1/2左右。尤其是老年病人以及有冠心病患者可根据中心静脉压补液,不宜过快过多。经输液后血糖降至小于或等于13.9毫摩尔/升时,液体可改为5%葡萄糖液,若此时血钠仍低于正常时,可用5%葡萄糖生理盐水。

需要说明的是,糖尿病高渗性昏迷的死亡率,在很大程度上取决于早期诊断与并发症的治疗,约28%的病人在住院后48小时内主要死于高渗。因此高渗状态持续时间越长死亡率越高,而各种并发症特别是感染,是晚期死亡的主要原因。因此对各种并发症从一开始就必须十分重视,特别是感染一开始就应给予大剂量有效的抗生素治疗。

糖尿病高渗性昏迷的危害非常大,即使诊断及时,治疗积极,死亡:率仍很高,因此积极预防极为重要。糖尿病患者不能掉以轻心,在生活中要做到:早期发现与严格控制糖尿病;防治各种感染、应激、高热、胃肠失水、烧伤等多种情况,以免发生高渗状态;注意避免使用使血糖升高的药物如利尿剂、糖皮质激素、心得安等,注意各种脱水疗法、高营养流汁、腹膜及血液透析时引起失水。

酮症酸中毒的急救

糖尿病酮症酸中毒是威胁患者生命的严重急性并发症之一,和其他的急性并发症一样,一旦发现要立刻送往医院救治,且临床要加强护理措施,给予特别护理。

糖尿病酮症酸中毒一般因急性感染、饮食不当、诊断延误、正规胰岛素应用中断或不足而诱发。由于糖尿病患者的胰岛素分泌不足,细胞可利用的能量减少,导致体内脂肪分解加快。酮体是脂肪分解后产生的物质,正常时在血液中含量很少,几乎不能被测出。当脂肪加快分解,血液中酮体大大增加,就叫做酮症。这时血液就会变成酸性,称做酮症酸中毒,严重者发生昏迷。其主要症状有:食欲减退、腹痛、恶心、呕吐;嗜睡、意识模糊、呼吸加深加快,呼出气体有烂苹果味,最后发生昏迷;实验室检查血第一,糖很高,血中出现酮体,血液变成酸性。

糖尿病酮症酸中毒者的急救措施如下。

失钾是糖尿病酮症酸中毒的特征之一,故应积极补钾。关于何时开始补钾,以往多数认为钾与葡萄糖水应同时静脉滴注,近年来医学专家意见更趋向提早补钾,除非血钾过高或有肾功能不全或无尿时,否则与胰岛素同时补钾,即一开始补液,即同时补钾。补钾的量一般24小时总量为6~10克,最好有血钾或心电图监测,钾入细胞内较慢,补钾至少5~7目方能纠正失钾,目前强调患者能进食后仍需服钾盐一周。

第二,由于该症的酸中毒基础是胰岛素缺乏,酮酸生成过多,并非HCO3损失过多,故采用胰岛素抑制酮体生成,促进酮酸氧化,则酸中毒自行纠正,故补碱不宜过多过早。当pH大于7.1时不宜补碱,若pH低于7.1或二氧化碳结合力小于9.0毫摩尔/升时需补碱,应用碳酸氢钠,不用乳酸钠。一般给5%碳酸氢钠100毫升,静脉滴注。

另外,糖尿病酮症酸中毒临床要加强护理措施如下。

(1)建立特别护理。严密观察血压、心率、呼吸、体温、神志、血糖、尿量、尿糖、尿酮体、血气分析及电解质。每0.5~2.0小时测血压、呼吸、脉搏一次;记出入量;每2小时查尿糖和尿酮体一次,2~4小时查血糖及电解质一次。

(2)吸痰。对昏迷病人应注意吸痰,以保持呼吸道通畅。勤翻身拍背,以防止褥疮和坠积性肺炎的发生。

(3)胃扩张者插胃管;尿潴留者插导尿管。

(4)另外在治疗上降低血糖、补充碱液不宜操之过急,以免发生低血钾、低血糖、低血渗透压与脑水肿等并发症;对刚停输液的病人,晚上睡觉前应皮下注射胰岛素4~8单位,以防止次日清晨出现酮体。

爱心提示

糖尿病患者最好随身携带“糖尿病患者卡片”

糖尿病患者的血糖波动大,病情变化多端,即使控制得再好,也不能说绝无发生糖尿病急性并发症发作的可能性,而对这些病变来说,是否抢救及时、正确是至关重要的。

所以,患者应随身携带一张糖尿病患者卡片,写明自己的姓名、年龄、所在单位及电话号码、家庭住址和电话、联系人姓名、所患疾病、就诊医院和病历号、所使用的药物或胰岛素,使患者能最快地被送到就诊的医院,医师能最快地了解患者的病情和可能发生急症情况的原因,迅速做出诊断并采取最恰当的急救措施,使患者得到及时的救治。

患者卡片可作如下说明:“我是糖尿病患者,如果发现我行为异常或者昏迷不醒,可能是发生了低血糖,请尽快将我衣袋中的糖果放在我口中,并按卡片所述的地址和电话与联系人联系,同时尽快送我到医院紧急抢救,谢谢!”。这张卡片往往能为患者争取宝贵的抢救时间,把急症情况所造成的伤害降至最低程度。