1.3.2.6强迫症的内省能力内省能力即我们通常所说的自知力，也叫洞悟力。通俗地说，指的就是，患者对自身疾病的情况是否有清楚的认识。大多数神经症患者都有较好的内省能力，是鉴别于精神疾病的主要根据。
强迫症属于神经症的范畴，而又以强大的内省能力为特征，使得其区别于恐惧症、焦虑症等其他的神经症。正是因为强大的内省能力，才产生强大的回避性，才最终形成了强迫症。所以，内省能力曾经是强迫症诊断的重要方面。但是从临床的案例中，我们发现并不尽然。
病人的内省程度其实是个连续体，从绝对不内省到绝对内省都包括在内。长期的痛苦，会让病人抑制自己的内省。
1.3.2.7为什么女性多于男性流行病学的调查发现，强迫症成人患者中，一多半是女性。强迫症和性别有什么关系吗？
其实，在儿童患者中，我们发现相反的一个现象——男性反而占了大多数，是女性的两倍。另外，从发病年龄上，男性偏早，为十三至十五岁，女性偏晚，在二十至二十四岁。
另外，值得一提的还有，强迫症在每个患者的身上，症状严重程度的发展线大概呈倒U字形。症状逐渐发展严重，而随着时间推移，大部分患者的症状会逐渐消退。所以，总体来说，造成女性患者偏多，有两方面原因。一个是男女的发病阶段不同，另一个则是强迫症的自愈性。两方面原因造成了随着年龄的增长，女性患病率逐渐上升，男性下降。
为什么男女发病的阶段不同？我们不难发现，男性发病的年龄正是青春期阶段，是小学升入初中的几年；而女性的发病年龄却是在大学到工作的几年，或者说是开始恋爱婚嫁的年龄。完全不同的发展阶段，可以粗略地说，男女的病因是不同的。而具体原因还有待进一步研究。
1.3.2.8为什么强迫症具有自愈性
随着时间的推移，除了10％左右的患者会进一步恶化，大部分患者的症状会逐渐消退。消退的机理是什么？是一种妥协吗？
强迫症的出现，是源于防御机制不能处理好强迫性格形成的焦虑。处在症状之中的强迫症患者，最显著的防御机制就是置换。他们把内心巨大的冲动置换成微不足道的无聊的想法或动作。那么，当患者自愈之时，一定自然发展出另一种防御机制。新的防御机制从何而来？是顿悟吗？
无论是求助于心理治疗，还是艰难地自愈，强迫症大多数还是在向着太阳走。强迫症患者对待治疗的期望比起抑郁症来说，是积极的。但恐怕，很多强迫症患者对治疗的前途的感觉会是“苍蝇撞玻璃——前途是光明的、道路是没有的”。这个新歇后语非常形象地描述了强迫症给患者带来的痛苦和无助感。
1.3.3处理强迫症
1.3.3.1基本疗效因子强迫症给患者带来的痛苦是非同寻常的，即使是一次不完整的治疗也能够帮助患者缓解很多痛苦。在心理治疗的过程中，我们常常发现自己做得不是太好，有时甚至完全违背了所谓“正确的理解”。可是，令我们惊喜的是，患者居然并没有停下他们好转的步伐。那么，究竟是什么因子在发挥疗效的作用呢？科学的心理治疗不过发展了百年，而强迫这样的现象亘古就已存在，已经伴随人类走了好长好长的进化之路。虽则无数的心理工作者前赴后继，努力探讨强迫症，但仍然是微不足道的，也许连这个大果子的最外壳都没有打开呢。可喜的是，在科学研究进行的同时，有着大量的临床工作者能够容忍这样的不确定性，陪伴患者去面对强迫症。也许这很像原始时代，古人无心之中服食了某种草木果实，竟然治好了奇怪的疾病。但是这已经弥足珍贵，好过于把患者孤零零地扔在一边，任其自生自灭。
1.3.3.2靶目标的界定治疗之初，我们对治疗目标的界定需要明确，不能简单地把特定的某一种强迫思维或行为定为靶目标。强迫的症状就好像我们在游乐场玩过的“棒打猫头鹰”游戏一样，当我们把其中一个打回洞中的同时，另一个猫头鹰几乎会同时蹿出来。如果咨询师只是把目光局限在患者来诊时的症状上，很容易误以为自己的治疗很成功、很漂亮。
我们常常遇到沾沾自喜的咨询师来报道他们成功治疗强迫症的案例。患者的原症状是消失了，但是，又发展出来了新强迫性的症状；有的新症状，甚至是经过咨询师精心培养出来的。
曾经有个咨询师，给强迫症患者布置回家作业，让其记录生活日记。经过一段时间的治疗，患者的原强迫症状消失了。但是，当咨询师翻看其日记时，发现，日记的记录非常的整洁。可以想象到其花费到日记上的精力。同样，社会功能并没有任何的改变。只是，以前不太好理解的症状现在更改为咨询师规定的看上去很美的日记记录。因此，我们要把靶目标定位在强迫思维和动作对患者日常生活影响的程度上。要看患者有没有减少在症状上耗去的能量，把精力恢复到日常的生活中去。
1.3.3.3防御机制的工作防御机制是强迫症治疗的核心。
患者在罹患强迫症之前，就具有较强的强迫性格，只是自身形成的防御机制有效地防止症状的出现。当脆弱的防御机制不堪焦虑的连续冲击之后，终于城门洞开，很多原始的冲动汹涌而出，形成了强迫性思维。
这些原始的思维和欲望，不是患者本身能接受的，所以患者觉得是罪恶的。于是，患者会迅速形成新的防御机制——置换。发展出自己能接受的思维或动作，并将能量大把大把地扔进去，让自己无暇念及原始的欲望。虽经治疗，患者仍然会长期使用置换的防御机制，在不同的症状之间游走。
当患者真正发展出了一种新的防御机制，而不是发展出了一种新的强迫症状时，我们才能说，强迫症的治疗可以告一段落了。这种新的防御机制会是什么呢？恐怕因人而异吧，但是，一定是一种新的防御机制，而且很可能是一种高级的防御机制。
1.3.3.4感冒对强迫症治疗的启示“强迫症具有自愈性。”自愈性首先让人联想到的是感冒。医书上讲，感冒是自限性疾病，无须治疗，通常一周自己就会痊愈。也许，我们能够从感冒的治疗中，得到强迫症治疗的一些启示。
自愈性观点的教育，对于患者来说也许犹如福音。可以减轻患者的痛苦，增加对治疗的期望。
当前，人们对感冒的治疗倾向于，一旦发烧、喷嚏、鼻涕出现，马上把敌人一棍子打死，坚决不给敌人留下一丝机会。所以，通常一周的病程，被各种先进的感冒药、抗生素缩到了最短。有时，甚至感冒才冒了个头，就死得无影无踪。抗生素时代，把人们一个个练就成为三不会人员——不会出汗、不会打喷嚏、不会咳嗽。可是这样的治疗观点，却让人体失去了自身免疫的机会。有研究发现，偶尔发生感冒，可以增加人体的免疫力，甚至有预防癌症的功效。此研究绝非胡言乱语。其实，我们身边不乏这样的例子，一个从来不生病，甚至连感冒都不得的人，会突然死于癌症或是一些严重的病。
所以，生病本来就是人类不可或缺的一部分，生病具有积极的意义。同样的道理，我们回到强迫症的治疗中来。我们假想，如果出现了这么一位优秀的咨询师，或者是这么有效的一种治疗方法，让强迫症患者一夜之间彻底治愈，这对于患者本人来说，究竟是件好事，还是坏事？
心理治疗的训练中，常常会提到这样一个故事：有一个小孩子很喜欢观察动物。有一天，他在花园里发现了一个蝴蝶茧，于是他决定要细细地观察化茧成蝶的过程。于是他每天都很耐心地来到茧前观察，并做了详细的观察记录。日子一天天过去了，茧没有发生多大的变化，但是小孩一直耐心地陪在边上。终于有一天，小孩惊异地发现，茧的顶端破了一个口子——蝴蝶要出来了！兴奋的小孩睁大了眼睛，生怕漏掉哪怕是最微小的细节。小口子被里面的蝴蝶越咬越大了。然后小孩清楚地看到蝴蝶用头拼命地从小口往外挤。小孩几乎快要不敢呼吸了，就等着蝴蝶飞出来。可是过了很久，蝴蝶还在使劲地往外挤，似乎并没有任何的进展。小孩子实在无法忍受了，他冲回屋子，取出一个刀片，细心地把茧口弄大。在他的帮助下，蝴蝶顺利地钻出来了。小孩微笑着蹲在地上看着悬在花枝上的美丽的蝴蝶，有些兴奋，也有些自豪。可是一两个小时过去了，蝴蝶都没有飞起来。小孩慢慢地发现，蝴蝶的翅膀根本张不开。
这个生动的故事虽然很多细节都不符合真实情况，有臆造之嫌，但是仍然丝毫没有抹杀其启示意义。蝴蝶痛苦的挣扎过程，正是其张开翅膀的基础，任何人都无法代替，任何人无权剥夺。
在强迫症的治疗中，我们同样要清楚，治愈是有过程的。这种挣扎是我们无法替代患者的。
当然，我们也不能完全坐视不理。强迫症的自然病程是很长的，心理治疗的意义就是在于，我们可以帮助患者提高生命的效率，而不是缩短挣扎的时间；我们治疗的目的是增加患者生活的乐趣，而不是减少成长的痛苦。
【案例1】咨询师：你已经给我讲了你做过的很多事情了，在我看来，你做的都是，从逻辑上讲，应该做的事情。你做的都是合理的事情，这谁都能看出来。你努力地想，努力地做。你探索问题的各个方面。现在你来找我做治疗这也是一种努力。既然你找到我，我就要为你工作。所以我有责任指出：“这没什么用，嗯？！”
来访者：啊？什么意思？咨询师：换个说法，就是：就算弄明白了也没用。来访者：还是没懂。
咨询师：还是没懂。也许永远不会懂？如果整件事情本身就是个圈套局，你感觉怎样？来访者：圈套？咨询师：对啊，要是在其他方面，你这么努力，你不早就成功得一塌糊涂了？你难道不是这样认为的吗，以你的经验？你越是与坏情绪和烦人的想法奋争，你就越想干掉它们，就会变得越困难。它们好像对有意的控制没什么反应。结果是，这些害怕没有变少，反倒更多了。
来访者：我不知道怎么干掉它们。我希望你能帮我。我应该如何干掉它们？我是不是做错了什么？
咨询师：这些问题很重要，因为这显示发生了什么，但我们先不要开始这个问题。让我们直接从你所知道的开始。你感到进退维谷。
来访者：对极了。咨询师：下面要做什么并不清楚，但是好像没有出路。来访者：没错。
咨询师：那我现在说：“你被困住了。没有出路。”在你努力的系统中，只有一件事情会发生：其一直都在发生。考虑那是种可能看，你知道其并没起作用。现在让我们想想其没起作用的可能性。并不是你不够聪明，也不是你不够努力。这是一个局。一个陷阱。你陷进去了。
来访者：那我没有希望了。我应该放弃。那我干吗要来这里？咨询师：我不知道。现在，让我们来看看是什么没有起作用。不论如何，我并没有说你没有希望，我说的是这个没有希望。说的是一直在进行的整件事情。这种挣扎是没有希望的。是的，如果挣扎是无望的，那就该放弃挣扎。
来访者：那么我应该做什么？咨询师：好让我们先从这里开始。如果整件事是个骗局，是个陷阱。我们需要开放自己，面对事实，这样就会有不一样的事情发生。你来这里期望我会有某种办法。你一直在寻找办法，并且认为也许我会有。但也许这些所谓的办法正是问题的一部分。检查看看是不是这样——也许对于你不是这样的，但是只需看看是否这样：其实你并不相信有什么办法。如果我再抛出一个聪明的点子，你的部分意识会想：“哦，是的。当然。对。”你的直接经验说这是没有希望的。你的心里说：“当然，有办法的。一定会有办法的。”这里我问一个简单的问题：你会相信什么——是想法还是经验？
又一次治疗，咨询师处理病人的无望感：来访者：听你这么说，我再也好不起来了。那我干吗来看你？咨询师：我的目标不是帮你赢得挣扎。但那并不意味你没有希望了，也不意味你好不起来了。事实上，我的目标在于帮你把生活运转起来。如果你愿意面对你一直在逃离的这些怪物，那我百分之百地相信能帮到你。
来访者：如果运转（我的）生活那么容易，为什么我做不到呢？咨询师：我从没说过容易。这很难。不是难在需要努力上——而是很难处理。这是个危险的陷阱——能逮住我们所有人。看，事情对我来说很清楚，如果你知道要做什么，早就做了。我根本不相信你有问题，不相信你是离奇的、反常的，不相信你在自我破坏。你已经做得绝对是最好的了。你拥有所需要的一切，这能让你离开这里，去过充满活力的、具有责任感的、有意义的生活。我们要做的正是从这里开始——从你这里开始。你看看，你会发现你的经验是否没有告诉你，你被似乎不可能赢得的挣扎给困住了。你愿意信任经验吗？让其影响你？然后离开这里？那是你的生活在邀请你。
【案例分析】咨询师开始的语气非常的温和，让来访者感觉到咨询师对于自己所做的一切是理解的，是合情合理的。这让来访者没有受到太快、太直接、太强的质问。最后咨询师还是用温柔的方式转折，开始工作。当然，仅从字面上是看不出来温柔还是强硬的，这和不同的咨询师的语气有关，所以不是照着书本的内容说话就可以做一个好的咨询师的。
咨询师几近武断地判断了来访者的情况。咨询师成功地激发了来访者的无望感。咨询师将来访者的无望从自身转移到方法上，好像把人投入深渊，又从中往外捞。难道这就是创造性无望的实质，可是目的是什么？好像在带着别人坐过山车一样，把其情绪调动到最高，才开始处理。
最后一段才是咨询师的点睛之笔，来访者虽然一直在寻找办法，但是他压根就不相信会有什么办法。总体感觉，ACT（“接受与实际疗法”的简称）的这段治疗过于武断，很容易引起来访者的阻抗。或者，ACT就是建立在经验上的，认为人的内部思想都是这样的规律？在经过创造性无望阶段之后，来访者陷入了彻底的无望中。看上去风险是挺大的。转折很好，能够有效地让来访者有豁然开朗的感觉。强调难度是必要的，这样可以调动来访者更好地在治疗中合作，付出努力。的确是个危险的陷阱，咨询师在治疗中很容易和来访者一起陷入其中。这段话中有明显的人本痕迹，这也是让来访者迅速有效地摆脱无望感的方法。其中提到的“经验”目前看来还是比较模糊的概念，不知道具体指的是什么。
【案例2】
来访者，二十七岁，迷人，白领女性。单身，独自住在CBD区的高档住宅。但是她几乎没有什么朋友，社交活动少之又少。每天，她都会工作到很晚，然后回到家中，做点晚饭自己享用，然后看看书，看看电视，直到困了上床睡觉。她常常需要借着酒精的作用来入睡，或者吃点睡眠的药物。当她还是个孩子的时候，大概十岁吧，她的父母离婚了。她主要是靠苛刻的母亲来抚养，和父亲几乎没有联系。来访者是一家大企业的会计，她花了很多的时间在工作上。她是一个完美主义者，当然，这会适合做会计工作。