书城保健养生农村常见病治疗和预防常识——皮疹病
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第2章 疹病的分类鉴别(1)

(第一节)疹病的划分常识

一、疹病的分类和划分依据

我们把疹病分为3大类:感(传)染性、过敏性、杂类。

这种分类法当然是人为的和主观的。对感染性、过敏性的概念和内涵一看便清楚,但对杂类就不甚明了。其因而这样分类,一是由于杂类疹病的病因大多数不明确;二是由于杂类疹病为数不少,很难再细分下去。否则,将似乎相关的几种病归在一起作为一类,既显牵强又嫌凌乱,干脆把这些统称为“杂类”反倒简明扼要。这样做,还突出了传染性疹病与过敏性疹病的地位。这一问,不拟提及众多病名,只谈分类根据。

1.感(传)染性疹病

这类疹病都是某种病原微生物所致。病原微生物以病毒和细菌为主。其他还有立克次体、螺旋体、真菌(霉菌)等。这些微生物致病的机制,有些是直接引起,有些则是间接的。例如:某种微生物感染人体后,使人体对这种微生物本身或其代谢、分解产物过敏,然后发生过敏疹。确诊感染性疹病,除根据特异性或“准”特异性皮疹外,要依靠直接查寻致病微生物(镜检、培养等),或做相应的血清学、免疫学检验。

2.过敏性疹病

相对于感染性疹病,过敏性疹病的分类依据要“宽松”些。更多依赖比较典型的临床表现,从病史中探求病因、诱因。如有必要和可能,则做一些证实试验。

常见的青霉素皮试就是一例证。过敏病证实试验还有斑贴试验、划痕试验、被动转移试验等。尽管过敏原包罗万象,如药物、食物、家庭及室外接触物等,临床上,除药疹外,其余过敏病并不按过敏原再分类,而是要结合临床特点。

3.杂类

这类疹病更为多变,牵涉到的门类亦更庞杂。

其疹型与过敏性、感染性疹病相比,更显得不寻常,如有的皮疹色黄、色黑,有的排列奇特,有的终生不退,等等。杂类疹病的确诊除临床特征外,主要靠组织病理检查(即活检)和其他特殊检验,如免疫学、生物化学检测等。

二、各大类疹病大致包括的病症

1.感染性疹病

①病毒病:麻疹、风疹、水痘、单纯疱疹、带状疱疹、幼儿急疹、手足口病、艾滋病等。②立克次体病:主要是斑疹伤寒。③细菌病:主要有猩红热、菌血症(败血症)、毛囊炎、结核疹、麻风疹等。④真菌病:主要是各种真菌疹。⑤螺旋体病:主要是梅毒。⑥寄生虫病:主要是体外寄生虫侵染如疥疮、毛囊虫病、虫咬疹等。

2.过敏性疹病

这一大类疹病常不按病因分类,一般分为皮炎、湿疹、药疹、荨麻疹4种。除药疹能从病名上反映其病因(药物过敏)外,其余3种都根据临床表现确诊。

关于过敏性疹病的内涵,需补充以下两点:①由于湿疹、皮炎、荨麻疹等病名都比较笼统、概括,为使诊断更具体、精确,每一种病又细分为若干亚型、变型。如荨麻疹再分为血管性水肿、皮划痕症、丘疹性荨麻疹、寒冷性荨麻疹等。湿疹按病期再分为急性湿疹、亚急性湿疹、慢性湿疹等。②许多有时有疹病表现的疾病,没有被划入过敏病的范畴,但其病因、病机都与过敏(变态)反应有或多或少的关系。如系统性红斑狼疮、皮肌炎、大疱性类天疱疮、痒疹、扁平苔藓等。

因此,我们要认识到现行过敏性病涵盖面的局限性,不要以为过敏性疹病就只那么三四种。

3.杂类疹病

这类疹病既多又杂,不拘一格。比较常见或有临床重要性的有以下几类:①物理性皮肤病:红色粟粒疹(痱子)、日光疹等。②与自家过敏相关的皮肤病:系统性红斑狼疮、皮肌炎、疱疹样皮炎、大疱性类天疱疮等。③神经功能障碍性皮肤病:神经性皮炎、痒疹等。④红斑、丘疹、鳞屑类皮肤病:多形红斑、银屑病、玫瑰糠疹、毛发红糠疹、扁平苔藓等。⑤血管炎类病:过敏性紫癜等。⑥代谢障碍病:淀粉样变性、播散性黄色瘤等。⑦皮肤肿瘤:发疹性汗管瘤、粟丘疹等。

还应强调说明的是,以上这些病症并非经常表现为疹病,有时完全没有疹病应有的皮疹;有时疹病皮疹只表现在该病的某一发展阶段,如银屑病、神经性皮炎的疹病皮疹(小丘疹)都只限于疾病早期、加重或复发时。

三、各大类疹病间的异同

三大类疹病相同或相似之处不太多而相异之处则不少。

它们最大的共同点就是都可能表现为疹病。感染性疹病与过敏性疹病几乎都有恒定的疹型。即使多变,也“万变不离其宗”。杂类疹病虽不是总有疹病表现,但至少可能有疹病出现。

其不同之处很多,举例说明如下:

(1)自觉症状:皮肤病自觉症状主要是痒,其次是疼痛和各种感觉异常。许多皮肤病完全没有自觉症状。各类疹病中,绝大多数过敏性疹病都很痒。炎症较重的感染性疹病也痒,但比过敏疹轻。杂类疹病的皮疹则大都不痒或仅有微痒。

(2)全身症状:大多数感染性疹病都有发热、畏寒、全身疼痛、倦怠不适、食欲减少等全身症状。猩红热、麻疹等疹病的全身症状很重。过敏性疹病中,除少数药疹病例外,全身症状或轻或无。杂类疹病亦复如此。但某些继发于全身疾病或作为全身疾病的一种表现的病则是例外。

(3)体征:就皮疹而言,过敏性疹病中的皮炎、湿疹、药疹和部分荨麻疹,感染性疹病中的猩红热和麻疹,皮疹炎症都较重。疹色甚红,疹多而密,甚至融合成片。就程度而言,过敏性疹病的炎症更重些,并且往往有水疱、糜烂、渗液等“湿性”改变。这在感染性疹病少见。杂类疹病的皮疹大多是非炎症性(不红),更极少有“湿性”者。

(4)实验室检查:过敏性疹病的检查偏重于各种过敏(原)检测;感染性疹病着重于查找病原体或做病原体相关的免疫(血清)试验;杂类疹病主要是做活体组织检查以及有关生化检测。

(5)治疗:过敏性疹病,针对过敏原的排除和过敏状态的解除;感染性疹病强调杀灭或抑制病原微生物;杂类疹病多无根治之方,多为对症性处理。

(6)病程与预后:感染性疹病大多急起骤发,病程相对短,愈后不复发或少复发,除个别病情特重或有严重合并症者外,预后良好;过敏性疹病,急、慢性皆有,可谓“平分秋色”,皮炎、药疹过程常较短,而湿疹、荨麻疹不少都戴上“顽固性”帽子,除剥脱性皮炎、荨麻疹喉头水肿等少数危重情况外,无生命危险,但慢性、复发性者多少影响健康;杂类疹病病程多半较长,预后视原发病或基础病(作为皮疹病因基础的全身病)而定。

(第二节)不同疹病的鉴别

一、湿疹是疹病的总代表

湿疹不仅常见,而且也是人可能最早罹患的皮肤病之一。

从生到死都可得湿疹。任何一个年龄段,湿疹都是多发病。

湿疹代表疹病还有更多的理由:

(1)湿疹疹型多样化:其他疹病的皮疹,无论原发疹或续发疹,湿疹都可有。原发疹中的斑疹、丘疹、水疱、脓疱,续发疹中的抓痕、血痂、糜烂、结痂、鳞屑、色素沉着等,湿疹都应有尽有。湿疹还有许多亚型和变型。其表现更加复杂多变,可谓无奇不有。

(2)身体的

任何部位都可以长湿疹:因此,需要和湿疹鉴别的皮肤病就不计其数。学会识别和鉴别湿疹类皮肤病,是皮肤科医师的基本功。可以毫不夸张地说,真懂得了湿疹也就真懂得了其他各种疹病。

(3)湿疹可为急性、亚急性和慢性:病程短者只数天,长者可达多年。有的一次治愈后就一劳永逸,有的则连绵不断,屡屡复发。因此,湿疹在病程方面的涵盖面很大。

(4)湿疹不单纯是一种过敏性疹病,有时还与一些别的病态组合成反映全身疾患的综合征,如Wiskott-Aldrich综合征、Hurler综合征等。有时还与某些皮肤癌,如Bowen原位癌、Paget湿疹样癌等直接挂钩。这两种癌症都是外观类似甚至酷似湿疹的癌。

(5)在治疗上,湿疹不仅涉及过敏性疹病的所有疗法,由于多种感染如细菌(金黄色葡萄球菌)、真菌(白色念珠菌)、病毒(如单纯疱疹病毒、痘病毒)等都可能伴发湿疹,甚至在病因上与湿疹有“瓜葛”。因而,各种抗感染疗法,在湿疹治疗上,都占有一席之地。另外,既然湿疹疹型多,又分为急、亚急、慢性期,因此它涉及的外用药种类、剂型自然也不少。这也提高了湿疹作为代表的“身价”。

二、湿疹的分类

根据皮损特点可分为急性、亚急性和慢性湿疹。三者并无明显的界限,可以相互转变。

(1)急性湿疹:自觉剧烈瘙痒,皮损多形性、红斑、丘疹、丘疱疹或水疱密集成片,易渗出,境界不清,周围散在小丘疹、丘疱疹,常伴糜烂、结痂,如继发感染,可出现脓包或浓痂。处理适当则炎症减轻,皮损可在2~3周后消退,但常反复发作并可转为亚急性或慢性湿疹。

(2)亚急性湿疹:急性湿疹炎症减轻后,仍有剧烈瘙痒,皮损以丘疹、结痂和鳞屑为主,可见少量的丘疱疹,轻度糜烂。治疗恰当数周内可痊愈,处理不当,则可急性发作或转为慢性湿疹。

(3)慢性湿疹:常因急性、亚急性湿疹反复发作不愈而转为慢性湿疹;亦可开始不明显,因经常搔抓、摩擦或其他刺激,以致发病开始时即为慢性湿疹。其表现为患处皮肤浸润肥厚,表面粗糙,呈暗红色或伴色素沉着,皮损多为局限性斑块,常见于手足、小腿、肘窝、乳房、外阴、肛门等处,边缘清楚。病程慢性,可长达数月或数年,也可因刺激而急性发作。

三、湿疹的症状

医学临床上诊断湿疹,其症状可分为如下几种:1.婴儿湿疹婴儿湿疹中医称奶癣。通常在生后第二或第三个月开始发生。好发于颜面及皮肤皱褶部,也可累及全身。一般随着年龄的增加而逐渐减轻至痊愈。但也有少数病例继续发展至儿童期甚至成人期。

(1)渗出型湿疹:常见于肥胖型婴儿,初起于两颊,发生红斑、丘疹、丘疱疹,常因剧痒搔抓而显露有多量渗液的鲜红糜烂面。严重者可累及整个面部甚至全身。如有继发感染可见脓疱及局部淋巴结肿大、发热。

(2)干燥型湿疹:多见于瘦弱的婴儿。好发于头皮、眉间等部位,表现为潮红、脱屑、丘疹,但无明显渗出。呈慢性时也可轻度浸润肥厚,有皲裂、抓痕或结血痂。常因阵发性剧烈瘙痒而引起婴儿哭闹和睡眠不安。

2.儿童湿疹

是一种儿童过敏性皮肤病。儿童皮肤发育尚不健全,最外层表皮的角质层很薄,毛细血管网丰富,内皮含水及氯化物比较丰富,故容易发生过敏湿疹反应。

3.乳房湿疹

多见于哺乳妇女,乳晕湿润、糜烂、结痂,时间稍久可增厚,发生皲裂,喂奶时疼痛。长期不愈。皮下有硬结者,应考虑并发湿疹样癌的可能。因而,对乳房湿疹应提高警惕,及时检查。

4.阴囊湿疹

急性者有肿胀、流水、结痂。慢性者则增厚、苔藓化,甚痒并易复发。常与局部多汗,外阴刺激、神经内分泌障碍、慢性前列腺炎等有关。

5.女阴湿疹

多见大小阴唇及附近皮肤红肿、糜烂及慢性增厚,甚痒。常与霉菌性阴道炎、白带增多及内分泌紊乱有关。

6.肛门湿疹

肛门周围湿疹急性期红肿、糜烂,慢性期呈浸润、肥厚,甚至发生皲裂。奇痒且痛,特别是在便后更加明显。由于经常搔抓,皮肤可变厚或变薄,萎缩发亮。儿童肛门湿疹多与蛲虫有关,成人多与痔疮、多汗有关。

7.手部湿疹

发生于手掌部易浸润增厚,过度角化形成皲裂。手指端湿疹常反复发生水疱、结痂、增厚、脱屑,累及甲床部可影响指甲发育,致使甲板粗糙,凹陷不平。接触水、肥皂、洗衣粉等常使湿疹加重。

8.腿部湿疹

好发胫前及踝部,常由于下肢静脉曲张或外伤引起。结痂、增厚、苔藓化,也可呈糜烂、流水,易继发感染或形成溃疡,顽固难治。

9.皲裂性湿疹

与过敏有关,由日常生活中接触清洁剂、肥皂、染料、油漆及日光等刺激物所致。在疾病过程中,精神创伤、内分泌失调等因素均可加重病情。

四、湿疹化与湿疹的不同

临床诊断中,有时碰上“××病湿疹化”。皮科书籍杂志上也偶见这种写法。湿疹化和湿疹是不是一回事?

湿疹化只是一种状态,不是一个独立的疾病,它必须从属于某种原发病。因此,不能脱离原发疹而下“湿疹化”的诊断。

“湿疹化”既然有“湿疹”二字,它当然在外观上类似湿疹。对湿疹化一词的界定虽不统一,但一般认为湿疹化主要指原发病损部有水疱、渗液、糜烂、结痂等现象,丘疹、水疱不及湿疹多,糜烂、渗液也不如湿疹重,通常只有急性、亚急性征象。慢性湿疹不属湿疹化之列。

易发生湿疹化的病症,大都是干性瘙痒性皮肤病,而且很少是疹病。常见的干性瘙痒皮肤病有瘙痒症、神经性皮炎、痒疹、疥疮、皮肤癣(如手足癣、体癣、股癣)等。湿疹化虽可在一定程度上影响原发疾病的典型外貌,但很少使原发病完全改头换面。由于湿疹化只发生在原发病的某些部分,无湿疹化的典型皮疹仍旧一目了然。

湿疹化经常是皮疹受刺激的结果。最常见的刺激是搔抓、摩擦、热水烫等。也有一些病例是由于治疗不当,如外用药浓度太高、剂型不对,甚至适应症有误。理疗强度过量也会使原发病损湿疹化。还有人认为,湿疹化是原发损害对病原微生物(如真菌)或寄生虫(如疥虫)的一种特殊反应。

以上叙述会使人提出:湿疹化不就是刺激性皮炎吗?是的,湿疹化和“刺激性皮炎”(接触性皮炎的一型)同为皮肤炎症,但二者有许多不同。

五、湿疹和皮炎是否为一回事

关于湿疹,我们已讲得不少。我们也多次提到皮炎(接触性皮炎)。迄今,这两种病还被一些人混为一谈。那么,湿疹和接触性皮炎(以下简称皮炎)到底有何异同?

湿疹、皮炎都是皮肤炎症。二者有相似乃至相同的原发疹与续发疹。急性、亚急性期的皮炎与湿疹更为接近。它们的治疗也大同小异。

但是在皮炎与湿疹之间不能画等号。两者还存有许多差别,主要有以下7点:①皮炎有比较明确的病因即接触过敏原。这些过敏原中,相当一部分极易探明,但湿疹的直接病因常难确认。有些病人所谓的“病因”如搔抓、烫洗等,至多也只算诱因。②皮炎部位为暴露处,即接触过敏原处,湿疹则较泛发。③皮炎损害集中,界限清楚,好似印出或画出的;湿疹皮疹分散,疹片、疹群常无明晰的界限。④急性皮炎的炎症程度重于急性湿疹,红斑、水肿更重,水疱更多,常有大疱;湿疹的炎症程度轻于皮炎,极少见到大疱,有特征性点状糜烂。⑤湿疹的疹型变化比皮炎大。皮炎没有这些变型,其炎症多限于急性、亚急性期和恢复期,慢性皮炎少见。

⑥同一损害内,皮炎的疹型较单一,例如,基本上是红斑、水肿、水疱等;湿疹则较复杂多变,同一处损害有几种皮疹,如外层为红斑、丘疹,中层为水疱,内层有糜烂、渗液、结痂。

⑦皮炎病程短,复发少;湿疹病期长,缠绵难愈。

六、药疹的重要特征

药疹又称药物性皮炎,可见它不仅是一种疹病,也是一种皮肤炎症。它具有疹病的若干共同点。疹病的基本原发疹,如斑疹、丘疹、水疱、脓疱、风团等,药疹都可见到,但以斑疹、丘疹为主。药疹的续发疹相对少于皮炎、湿疹,即药疹少有糜烂、渗液、结痂等征象。

药疹有别于皮炎、湿疹之处不少,这些都体现了药疹的特征,兹将主要的列于下:(1)顾名思义,药疹起于药物过敏:这只限于系统性即全身性投药,主要是口服和注射,不包括局部用药如外搽、点滴、冲洗、浸泡等。

(2)分布:除少数特殊类型,药疹无固定好发部位。皮疹分布广泛、密集、对称。皮疹发展快,很快就“出齐”。

(3)颜色:皮疹疹色鲜艳,界限分明。