（右肾胚胎瘤伴高血压脑病）
病历摘要
患儿男，10岁。因精神萎靡1个多月，腹痛1周多，抽搐昏迷10h于1978年4月20日入院。小儿平素健康，近1月精神萎靡，动作缓慢，注意力不能集中。经常诉说头昏、腹痛，但尚能坚持上学。近1周来腹痛频繁，头昏加重，食欲明显减退，并有呕吐，不能继续上学。入院前1d住某厂医院，发现右上腹肿块，疑为肝脏新生物。当天呕吐4~5次，15时许诉视物不清，继之突然抽搐，意识不清。持续约1h。给多种镇静剂后抽搐停止。但神志未恢复，并伴有尿失禁。次日凌晨送我院。入院检查：慢性病容，消瘦，意识昏迷。呼吸22次／min，心、肺无异常。右上腹扪及7cm×10cm肿块，光滑，质偏硬，稍可推动。腹壁反射、提睾反射消失，膝反射亢进。Brudijinski征（+），左侧Barbinsk征及Oppenheim征（+），右侧无阳性神经征。脑脊液外观无色透明，细胞总数310，白细胞2，蛋白0.2g／L，氯化物162.4mmo1／L，糖7.27mmol／L。血钾3.6mmol／L，钠167mmo1／L，氯化物159mmol／L。非蛋白氮38.9mmol／L，尿酸499.6μmol／L，肌酐212.16μmol／L。次日下午昏迷加深。鼻翼煽动，发绀，满肺密布湿性啰音，心音低钝，呈极度衰竭状。先后出现3次呼吸心跳停止，经抢救复苏。因呼吸道内大量浓稠分泌物堵塞，虽经气管内吸引，未能改善通气情况，终致呼吸衰竭而死亡。
尸体解剖身长129cm，发育一般，营养差，浅表淋巴结未扪及，眼角膜欠透明，腹壁皮下脂肪消失，横结肠肝曲处由腹膜后向前凸起一肿块，内侧在脊柱中线偏右。肠系膜淋巴结有绿豆大至蚕豆大。肝平剑突，在肋缘下0.5cm。脾平肋缘。膈肌顶左侧位第四肋骨，右侧位第三肋间。
心脏无异常。两肺淤血，无明显实变感，切面有血性液体流出。消化道无异常。肝、脾无异常。两侧肾上腺完整存在。左肾无特殊。右肾为向腹腔凸出的肿瘤，外有纤维包块，可透见血管，实性感，中等硬，大小为15.5cm×14cm×7cm，切面为灰白色兼褐色，可见坏死出血。肾实质被挤压至边缘，成一薄片状。脑膜血管充血，脑回凸，脑沟浅。
显微镜检查肺膜轻度水肿，细支气管黏膜上皮脱落，管壁平滑肌内见有炎症细胞浸润，肺泡壁毛细血管充血，肺泡腔内可见渗出的红细胞、纤维素，有的有伊红色渗出液及炎症细胞，为中性粒细胞，淋巴细胞等，有的尚见有脱落的肺泡上皮。肾上腺显示束状带类脂质明显减少。左肾发现肾小球毛细血管袢充血，鲍氏囊上皮细胞增生，肾曲管上皮细胞浊肿，有的曲管上皮细胞坏死，有的见有钙盐沉着，髓质间质血管极度充血，肾细动脉未见硬化。右肾发现有肿瘤，包膜清晰可见，残留肾组织可见少量肾小球，肾曲管基本消失，为结缔组织所代替，与肿瘤交界比较清楚。肿瘤细胞大多为多角形，具有丰富的嗜酸性胞浆和圆形核，呈上皮样或腺泡样排列。大脑显示脑膜血管充血明显，蛛网膜下腔未见明确炎症细胞浸润；实质内血管充血，周围间隙大；神经细胞变性，周围间隙如蜂窝状。
病理诊断①右肾胚胎瘤，横纹肌肉瘤型；②左肾肾曲管坏死及钙盐沉着；③肺炎，轻度肺水肿；④脑水肿；⑤肾上腺束状带类脂质减少。
讨论
甲医师（1）诊断：本例肿瘤位于右上腹，头昏，头痛，有高血压（18.7kPa），曾考虑神经母细胞瘤，但尸检肿瘤位于右肾，而且镜检肿瘤细胞不是细胞核深染、胞浆少的小圆形或卵圆形细胞，故可除外神经母细胞瘤。本例临床症状及病检符合肾胚胎瘤的诊断，而且镜检显示肿瘤细胞大多为多角形，具有丰富的嗜酸性胞浆和圆形核，呈上皮样及腺泡样排列，所以考虑为肾胚胎瘤（横纹肌肉瘤型）。（2）死因：考虑死于高血压脑病。肾胚胎瘤患儿约半数伴有高血压。其引起高血压的机理与肿瘤产生肾素有关。高血压脑病时由于脑内小血管痉挛，脑血管壁通透性升高引起弥漫性血管性脑水肿。其共同病变为脑体积增大，脑回扁平，脑沟变窄。镜下细胞与血管周围间隙扩大，有含蛋白质液体。其临床可出现头痛、恶心、呕吐、视乳头水肿，最后可陷入昏迷而死亡。
乙医师本例以抽搐昏迷入院，院外检查疑为肝脏新生物。小儿肝脏肿瘤比较罕见，良性的血管瘤、错构瘤和畸胎瘤不至于直接引发抽搐昏迷，肝细胞癌晚期可发生肝昏迷，但本例无黄疸，腹块性质亦不支持。
在追问病史中，约2个月前曾有血尿1次，无尿频、尿急、尿痛。血液生化检查也表明肾功能受损，提示肿块可能与肾脏有关。即行静脉肾盂造影，左肾肾盂肾盏大部分显影，右上腹示软组织块影。右肾肾盂肾盏不显影。考虑右肾胚胎瘤。抽搐昏迷可能为肾胚胎瘤伴高血压所致的脑病，测血压为18.7／13.3kPa。当天下午升至20.0／13.3kPa。肌注利血平1mg后5h，血压降至16.0／9.33kPa，但意识仍未恢复。治疗未能挽救患儿生命。死后即行尸体解剖，证实为右肾胚胎瘤伴高血压脑病。
1937年Pincoffs等首次报告肾胚胎瘤患儿伴有高血压，手术切除肿瘤后血压下降至正常，复发后血压又上升。以后，不断有报告而逐渐引起注意。但因不曾对每例肾胚胎瘤的患儿都进行血压测量，且小儿不同年龄的正常血压标准还不一致，所以胚胎瘤伴有高血压的发生率还不清楚。早年Campbell曾复习文献，其发生率为75%～95％。近年Spahr收集9组肾胚胎瘤有血压记录者，发生高血压者从0～100％，平均为61％。但临床表现为恶性高血压的病例，如视网膜改变、高血压脑病并不多。据报告在肿瘤切除后67％的高血压缓解。
关于肾胚胎瘤引起高血压的原因，20世纪30～40年代的文献认为是肿瘤压迫正常的肾脏或其动脉血供引起肾缺血所致，即所谓的Goldblatt肾。以后，Pincoffs的报告中提示肿瘤内有一种加压因子。直至1970年Mitchell等才首次报告伴有恶性高血压的肾胚胎瘤患儿，其血浆肾素明显增高，术前血压34.7／16.0kPa，血浆肾素为430ng／（hr·ml）正常成人为10～35ng／（hr·ml）。切除肿瘤后，血压降至正常。12个月后为10.0／6.67kPa。Mitchell并将肿瘤组织和未受累肾组织的浸出物分别进行肾素活性测定。发现肿瘤组织之肾素活性较未受累的肾组织明显增高，前者每克组织为2～3.6u，后者<0.3u。1973年Ganguly报告1例4岁男孩，术前血压为26.7／17.3kPa，切除肿瘤后2周血压为12.0／8.0kPa。肿瘤组织浸出液的肾素为486000ng／（hr·g）组织，而肿瘤邻近的“正常”肾组织仅14ng／（hr·g）组织，相差十分悬殊。
正常肾素的分泌和释放部位，一般认为与肾小球旁器或称复合体（complex）有关。后者系由肾小球旁细胞、致密斑和间质细胞组成。关系密切，功能相关，Mitchell对所切除的肿瘤标本进行显微解剖，也可找到分化程度较高的肾小球及肾小管结构。因此，认为肾胚胎瘤肿瘤组织肾素分泌的部位与正常解剖部位相类似。最近有人证实有一种和瘤细胞结合的致密核心胞浆小粒，其形状和分泌肾素的球旁细胞相似。综合上述的生化和形态证据，都说明肾胚胎瘤能分泌肾素。但为什么有些肾胚胎瘤分泌肾素多，而另一些肾胚胎瘤分泌肾素少，其间差别的机制，目前尚不清楚。
高血压引起脑病的发病机理不明。一般认为是在全身血压增高的基础上，颅内小血管的自身调节紊乱导致缺氧和程度不等的脑水肿所致。但临床工作者也观察到脑病的发生与血压的升高并非一致，即一些患儿血压明显升高而不出现脑病，而另一些血压不高者反而出现了脑病样的表现。
本例限于当时条件，没能进行血浆肾素和肿瘤组织肾素测定，但其临床表现和病理解剖资料都支持肾胚胎瘤伴高血压脑病的诊断。
（重庆医科大学儿科医院周彩菊整理）