书城社会科学中俄社会保障制度问题:比较分析
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第16章 医疗保障体系中国家的作用(7)

强制医疗保险联邦基金的资金筹集渠道如下:用于实施联邦项目的联邦预算拨款;(各种所有制形式经营主体的)雇主以统一社会税形式缴纳的保险费中划拨给强制医疗保险联邦基金的部分;从事个体经营活动的公民缴纳的部分保险费;闲置资金的投资收入;公民和法人的自愿捐款;其他收入。

强制医疗保险联邦基金的资金主要用于平衡俄联邦各地区强制医疗保险框架内的医疗救助的条件。这样一来,医疗机构购置昂贵医疗试验设备、实施高难度且费用昂贵的手术、实施紧急医疗救助等均由强制医疗保险联邦基金拨付资金。

强制医疗保险地方基金的资金筹集渠道如下:地区预算资金中为非劳动居民(儿童、退休人员、失业人员)划拨的经费;(各种所有制形式经营主体的)雇主以统一社会税形式缴纳的保险缴费中划给强制医疗保险地方基金的部分;从事个体经营活动的公民缴纳的部分保险费;公民和法人的自愿捐款;企业缴纳的欠款、罚款;其他相关收入。

应该由强制医疗保险实施补偿的项目包括:劳动工资及其按固定标准向工资基金缴付的费用;药品和包扎材料;食品;包括床单、床上用品等在内的软库存等。这样一来,医疗机构垫付的、直接用于强制医疗保险清单中所涵盖的手术和医疗服务的资金可以由保险公司偿付。强制医疗保险资金按种类实行如下配比:人员工资加上工资基金的缴费(50%~60%);药品(15%~20%);伙食(5%~7%);公用事业付费(20%~25%)。包括设备购置在内的其他费用,不由强制医疗保险偿付。对公用事业开支、房屋维修和设备购置开支等由各级预算直接拨付,但并非是足额的。

对于多数卫生保健领域国有部门机构而言,能够用经营性收入及部分使用联邦专门项目下的专门拨款来对物质技术基础进行升级和现代化改造(如采购或生产高新型技术设备、开发最新的医疗方法等)是较为常见的现象。换句话说,科技创新活动的大部分费用开支要用经营活动的收入来支付。

医疗机构综合诊所网络的发展趋势是,其经营活动的主要收入来自于口腔科、妇科和生化实验室等有偿服务。在各诊所中配备了高科技设备的科室的有偿服务收入占总收入比例可高达30%~40%,而国营诊所网络这一指标的行业平均水平为10%~12%。然而,由于越来越多的区域诊所扩大了有偿服务的范围,使该领域的竞争一年比一年激烈,可以发现各诊所经营活动收入的占比有趋同的情况。

诊所的专项预算拨款占20%左右,强制医疗保险的资金划拨占60%。而强制医疗保险拨款和机构自有资金的50%~60%都用于了劳动工资及其缴费的支付。剩余的40%~50%的经营活动收入通常按以下方式分配:一半用于旧设备的维修及现代化改造,剩下的用于购置新技术和新工艺。如果地方预算资金在支付了建筑维修和大修及公共费用之后还有结余,则可以用于设备购置。

医院的经营性活动主要包括以下有偿医疗服务的提供,如:付费的高级病房、付费研究及手术等。不过要加以说明的是,相对于强制医疗保险拨付的资金而言(80%~85%)经营性收入的占比是较低的(占医院总收入的7%~10%)。设备购置及现代化改造的费用主要是靠经营性收入来支付的。科研活动的经费主要靠地方预算资金通过联邦专项计划提供,通过联邦专项计划提供的资金占机构总收入的5%~10%。

现在,在俄罗斯的一些联邦主体正实验性地测试国家和市属卫生保健系统内资金流转的新机制。预计不仅非劳动居民的预算拨款要归入强制性保险地方基金,而且公共缴费、设备购置、国家和市属卫生医疗机构设施的维修等也都并入其中。因此,未来计划把所有资金都通过强制医疗保险地方基金提供给医疗机构。

在俄联邦的某些主体,如圣彼得堡的医疗机构中都设立了由自然人和法人组成的受托人委员会,其基本活动是吸引自愿的捐款、捐赠和对有益于医院物质技术基础发展的慈善帮助。

保健领域的科研组织往往期望自己的活动能获得联邦拨款。因而部分科研工作由该组织直接资助,而部分则作为另一个享受联邦拨款组织的分包合同来进行。主要问题在于,大部分情况下只有位于莫斯科的科研机构能够得到联邦拨款,其他城市的研究所只能以分包合同的形式完成一些工作。这样,联邦拨款财政资金的绝大部分都集中在莫斯科,由此可以认为各地区的科技潜力发展是不平衡的。

许多有偿服务市场上的商业公司都积极推行创新政策,每年公司总收入的20%~30%用于实施创新活动。

至于保健领域非营利部门的运行和非商业性组织的活动情况,可以说其绝大部分收入是靠专项自愿捐款、义务缴费和自然人及法人的捐助实现的。相应地,科技创新活动的经费也要是靠专项缴费捐款来实现的。然而,(给当事人发放工资之后的)经营企业活动得来的收入资金(给直接操作人发了工资以后)也经常用于研究和开发。

在市场经济条件下,国家政权机关与科技创新活动主体及科技创新成果的消费者相互间的财政经济关系正在形成新的市场模式,同样这些主体自身活动的经营组织机制及法律地位和所有制形式也在发生着改变。

现代条件下,在卫生保健体系所有可能的资金来源中,能够用于创新活动的主要有:经营活动所取得的自有资金;国家联邦和地方预算资金的专项拨款;各种预算内和预算外基金的奖励;保险公司开展自愿健康保险业务的资金;通过自愿、团体和个人会费及捐助等形式实现的预算外专项经费;其他组织(包括外国的)提供的用以进行共同研究与开发的资金。

与此同时科技创新实际上不使用银行贷款和风险投资经费。这主要是因为医疗保健机构科技创新项目的盈利水平不高且投资回收期限长,并缺少提供贷款担保及收贷抵押的可能性。

为了提高医疗机构不断实施创新活动的兴趣,深化其获取贷款的国家担保制度,可以考虑使用强制医疗保险资金。这些资金主要用于医疗机构发展生产和其他创新过程,以实施物质技术基础现代化和技术改造。至于科学院体系中用于基础研究及非商业性应用研究的科研组织经费,主要以国家订购的赠款形式来提供。

2.6俄罗斯联邦医疗保健系统的预算改革

从2004年开始,俄罗斯联邦着手对预算过程进行大规模改革。改革理念的目标是依据国家政策的优先事项为国家财政的有效管理创造条件。改革的实质是改变预算过程的原则,从预算资源(费用)管理过渡到绩效管理。

资源管理范式框架下预算的形成,主要表现为先对现行支出按预算分类进行科目细分,然后再进行指数化。在严格遵守预算约束的同时,这种方法能够保证预算与决算的平衡。与此同时,预算支出的预期结果是没有根据的,预算管理主要归结为对实际指标和计划指标是否相符进行监督核查。

绩效管理范式框架下,预算是依据国家政策的目标和预期结果形成的。预算拨款是与功能(服务、活动种类)精确绑定的,在拨款计划中主要关注的是预算框架内最终结果的取得依据。