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第25章 瘤

【学习指导】

本章介绍筋瘤、肉瘤、脂瘤。应熟悉瘤的治疗原则,掌握瘤的诊断要点。掌握筋瘤的诊断和辨证论治。了解肉瘤的特点及其内消方法。掌握脂瘤的好发部位及未感染和已感染脂瘤的诊断和治疗。

第一节 概论

瘀血、痰饮、浊气停留于体表组织,所形成的赘生物称为瘤。本病发展缓慢,一般没有自觉症状,长期不易消散,肿块局限。中医外科所称的瘤相当于西医的体表良性肿瘤,但中医所称的骨瘤既包括良性肿瘤,也包括恶性肿瘤,应加以注意。

瘤的分类,在中医文献中名目繁多。《灵枢》中有筋瘤、肠瘤、脊瘤、肉瘤等。其中内脏肿瘤,后世文献多属于症瘕范围。生于体表的外科肿瘤,宋代《三因方》分为骨瘤、脂瘤、气瘤、肉瘤、脓瘤、血瘤六种,明代《薛氏医案》、《外科正宗》等书均按瘤所在组织;皮、脉、肉、筋、骨而分属五脏,分为气瘤、血瘤、肉瘤、筋瘤、骨瘤五种,此外尚有一种脂瘤,发于皮肤、肌肉之间内含脂类物质,虽不属于以上五瘤配五脏,但是临床上极为常见。

一、病因病机

瘤的发生是内脏失调而引起的一种疾病。气瘤是肺的功能异常,气机郁滞;血瘤是心的功能异常,血络纵横丛集;肉瘤是脾的功能异常,痰聚于里;筋瘤是肝的功能异常,筋脉曲张;骨瘤是肾的功能异常,骨络瘀阻。因此,瘤的发生由脏腑功能失调,阴阳气血亏虚,从而导致寒热、瘀血、浊气、痰滞留着聚结而成。

二、诊断

首先要了解皮、脉、肉、筋、骨等人体组织的定义。皮肤、血脉、骨骼比较明确。“肉”则包括现代解剖上的肌肉和皮下脂肪。“筋”根据筋瘤“青筋垒垒”的特征,明显是指浅表静脉。其次要了解的主要特征。如气瘤自皮肤肿起,按之浮软而有弹性;血瘤自血脉肿起,赤缕红丝,颜色红紫;肉瘤自肌肉肿起,柔软如绵,其形如馒;筋瘤自筋肿起,垒垒青筋,盘曲如蚯蚓。

三、治疗

1.内治

(1)行气散结法:气聚可以为肿;气病既可以引起血瘀,也可使津液凝结为痰。常用药如青皮、陈皮、木香、香附、沉香、乌药、乳香等。

(2)散瘀消肿法:气滞不散,痰凝不化,久则可络阻血瘀。常用药如三棱、莪术、鬼箭羽、山甲、地鳖虫、没药等。

(3)化痰散结法:肿瘤已成,不痛不痒,或软或硬,多责之于痰湿、浊气所聚。宜用化痰散结法。常用药物如昆布、海藻、半夏、南星、白芥子、僵蚕、山慈姑等。

2.外治 瘤的外治法很多,一般以手术切除疗效确切,是体表良性肿瘤的首选方法,但对多发性及不宜手术的肿瘤,药物治疗可发挥一定的作用。两种疗法适当配合,可以提高疗效。此外,还有药物敷贴法、缩瘤法、腐蚀法、枯瘤法、结扎法等。

第二节 筋瘤

筋瘤是指体表静脉曲张交错而形成团状的一种病变。其临床特点是好发于下肢,瘤体色暗红,青筋垒垒,盘曲成团,如蚯蚓聚结。相当于西医的下肢静脉曲张。

一、病因病机

先天肝肾不足,肝肾虚亏,火旺血燥,筋脉失养而薄弱,扩张充盈,屈曲交错成瘤。或长期从事站立负重工作,劳倦伤气,或多次妊娠,气滞血瘀,血壅于下,筋脉扩张充盈,结成筋瘤。或因劳累之后,血脉充盈,涉水淋雨,寒湿侵袭,筋挛血瘀所致。

二、诊断

早期可见患肢酸胀不适和疼痛,站立时明显,行走或平卧时消失。患肢静脉扩张,常见小腿部静脉盘曲成团,表面呈青蓝色,瘤体质地柔软,抬高患肢可缩小,患肢下垂立刻充盈。病程长久者,可见皮肤萎缩、颜色褐黑、脱屑和瘙痒,皮肤和皮下组织硬结,伴发湿疮和形成溃疡。

三、鉴别诊断

血瘤形成的血管一般为丛状的血管或毛细血管,形成的肿块较局限。而筋瘤则由管径较粗的静脉曲张而形成,肿块沿主干静脉走向而迂曲、盘结分布,呈条索状。

四、治疗

1.内治

(1)火旺血燥证:瘤体灼热;伴五心烦热,口干;舌红,苔黄,脉细数。治宜清肝泻火,养血舒筋,方用清肝芦荟丸合黄连阿胶汤加减。

(2)气虚血瘀证:久站久行或劳累时瘤体增大,下坠不适感加重。皮色淡暗或变化不大,皮温不高;伴气短乏力,腰酸腹胀;舌淡胖,苔薄白,脉细缓无力。治宜补中益气,活血舒筋,方用补中益气汤合四物汤加减。

(3)寒湿凝筋证:瘤色紫暗,喜暖,下肢轻度肿胀;常伴形寒肢冷,口淡不渴,小便清长;舌淡暗,苔白腻,脉弦细。治宜暖肝散寒,活血通脉,方用暖肝煎合当归四逆汤加减。

2.外治 弹性绷带绑扎患肢,或穿弹力袜,可改善症状,延缓发展。并发湿疮、臁疮者,按有关方法处理。

五、预防与护理

(1)长期站立工作或分娩后,要适当加强下肢锻炼,按摩和热水浸浴促进气血流通。

(2)患下肢筋瘤要注意保护,防止外伤,并发湿疮者,要积极治疗,避免搔抓感染。

第三节 肉瘤

肉瘤是由脂肪组织增生而形成的肿瘤。其临床特点是质地柔软,皮色如常,不紧不宽,如肉之隆起。相当于西医的脂肪瘤,为最常见的良性肿瘤。注意与也称为肉瘤的软组织恶性肿瘤相区别。

一、病因病机

脾主肌肉,脾主运化,思虑过度或饮食劳倦伤脾,脾气不行,津液聚而为痰,痰气郁结,发为肉瘤。或因郁怒伤肝,肝失疏泄,气机不畅,瘀血阻滞,气郁痰凝而成。

二、诊断

好发于颈、肩、背、大腿及臀部,大小不一,呈扁平团块状,或分叶状。生长缓慢,多无自觉症状。按之柔软,与皮肤无粘连,推之可以移动,但基底部较广泛。皮肤颜色多无明显改变。部分患者瘤体长大到一定程度后可自行停止生长扩大。另有一种多发性肉瘤,常发生于四肢、胸或腹部皮下,呈多个较小的圆形或卵圆形结节,质地较一般肉瘤略硬,压之有轻度疼痛。

三、鉴别诊断

1.血瘤 血瘤皮色鲜红或暗红,皮温较高,有明显的压缩性和膨胀感。而肉瘤的皮色、皮温无明显变化,鼓胀感不明显。

2.气瘤 气瘤的瘤体当受到压力后,可被挤压入皮下,而肉瘤的基底与皮下部大小基本相仿。

四、治疗

1.内治

(1)脾虚痰湿证:瘤体较大柔软,基底宽大,无触痛,喜温喜按;常伴面色萎黄,精神疲倦,气短懒言;舌淡,苔薄白,脉缓弱。治宜健脾宽中,燥湿化痰,方用归脾丸合二陈汤加减。

(2)肝郁痰凝证:瘤体较小稍硬,常为多发性,轻度触痛;伴精神抑郁,善太息;舌红,苔薄黄,脉弦。治宜疏肝行气解郁,方用十全流气饮加减。

2.外治 用阳和解凝膏掺黑退消外敷。

3.其他疗法 对有明显增大趋势,瘤体较大者,宜手术切除。

第四节 脂瘤

脂瘤是皮脂腺中皮脂淤积扩张而形成的肿瘤,又称粉瘤。其临床特点是好发于皮脂腺、汗腺分泌丰富的部位。肿块为球状囊肿,边界清楚,基底可以推动,瘤体生长缓慢。相当于西医的皮脂腺囊肿。

一、病因病机

脾失运化,湿浊化痰,湿痰凝聚皮肤之间而成。或皮脂腺堵塞,疏于洗理,腠理津液滞聚不散,积以成瘤。

二、诊断

好发于皮脂腺、汗腺丰富的头面部、耳后、胸背部、臀部,位于皮肤表层内。肿物呈圆形,大小不等,边界清楚,质地坚实,或有囊性感,与表皮粘连,但基底活动,可推移。瘤体表面皮肤常可发现一黑色皮脂腺开口,挤压时有少许白色分泌物溢出,带有臭味,一般无疼痛,生长缓慢。但局部不洁或外伤染毒,则局部出现红、肿、热、痛,并可化脓。甚至发生发热、畏寒,头痛等全身症状。

三、治疗

1.内治

(1)痰气凝结证:脂瘤表皮中央有黑点;常伴胸脘痞闷,情志抑郁,或急躁易怒;舌淡,苔腻,脉滑。治宜理气化痰散结,方用二陈汤合四七汤加减。

(2)痰湿化热证:瘤体红肿、灼热、疼痛,甚至化脓跳痛;伴发热,恶寒,头痛,尿黄;舌红,苔薄黄,脉数。治宜清热利湿,活血行瘀,方用仙方活命饮加减。

2.外治 应首选手术切除。对局部红肿尚末酿脓的脂瘤,可外敷金黄膏或玉露膏。已成脓的脂瘤,应作十字切开引流,清除皮脂和脓液,再用棉球粘适量升丹粉或七三丹,或用稀释后的白降丹塞入腔内,化去脂瘤包囊,待囊壁被完全腐蚀,并清除坏死组织后再用生肌药收口,尽量减少复发。

【小结】

本章包括筋瘤、肉瘤、脂瘤。本病发展缓慢,一般没有自觉症状,长期不易消散,肿块局限。瘤的治疗主要是行气散结、破瘀消肿、化痰软坚三法,后期均以补益扶正为主,包括养气血、健脾胃、补肾气等。筋瘤属浅表的静脉病变,临床上主要见于严重的下肢静脉曲张所形成的团块。需与血瘤相鉴别。肉瘤是由脂肪组织增生而形成的肿瘤。治疗上分为脾虚痰湿、肝郁痰凝二型进行论治,瘤体较大者可行手术切除。脂瘤是皮脂腺中皮脂淤积扩张而形成的肿瘤,其特点是好发于皮脂腺、汗腺分泌丰富的部位。肿块为球状囊肿,边界清楚,基底可以推动,瘤体生长缓慢。手术完整切除是首选和最有效的方法。

【复习思考题】

1.何谓瘤?其特点是什么?

2.瘤的诊断要点是什么?

3.瘤的治疗原则有哪些?

4.脂瘤的好发部位有哪些?

5.肉瘤的诊断要点是什么?

(李晓军)