运营风险篇
引言
2008年9月，当13亿中国人还沉浸在北京奥运会成功举办的骄傲和自豪中时，中国乳制品行业最大的丑闻曝光了，“三聚氰胺”和“三鹿集团”这两个不可分割的名字从此将深深地印刻在了所有中国人心上，中国乳制品发展史上一个永久的耻辱就此定格。
2008年9月11日，上海《东方早报》上刊发了一篇名为《甘肃14名婴儿疑喝“三鹿”奶粉致肾病》的报道。该文直接引爆了三鹿集团的质量和信誉危机，成为其最终破产的导火索。面对各方媒体和舆论的指责，从最开始的拒不承认，到有关部门介入调查，三鹿集团最终承认其产品中含有三聚氰胺，其奶粉被认定为多例婴幼儿泌尿系统结石病例的主要原因。三鹿集团被执行停业整顿，不得不召回问题奶粉。由于召回奶粉总量过多，涉及退赔金额过大，三鹿的资金链早已无法支撑，再加上相关银行不仅不予放贷，而且要求收回之前的贷款。可想而知，等待这家有着近半个世纪悠久历史、奶粉产销量连续15年位居全国第一的全国知名企业的将是什么。
最终，三鹿集团被迫并购重组，数以十亿计的市场份额瞬间蒸发，数以百亿计的品牌资产灰飞烟灭。公司原董事长兼总经理田文华被刑事拘留。此外，三鹿所推倒的多米诺骨牌也使得中国奶制品及关联产业遭受了前所未有的灾难，伊利、蒙牛、大白兔、阿尔卑斯等多家知名品牌纷纷受到重创，元气大伤。而今天，当我们心中的怒火已渐渐平息，站在企业自身发展和管理的角度来看，不禁也替三鹿感到心痛和惋惜，这一切本该是可以避免的。那么，究竟是什么搞垮了三鹿？
“奶粉老大”三鹿的崛起和灭亡
三鹿的崛起之路——高举创新大旗
1956年2月16日，散居在河北省石家庄郊区的45个农民怀揣着对美好生活的憧憬，走到一起组成了合作社，并给这个合作社起了一个充满梦想、充满追求的名字——幸福乳业生产合作社。这就是石家庄三鹿集团的前身。当时，合作社只有32头奶牛和170只奶羊。
1960年，合作社有了奶牛场、奶羊场，后几经更名，成为石家庄最大的奶牛养殖场。1968年，三鹿在奶牛饲养方面初步建立了完善的管理制度，基本掌握了奶粉加工的工艺设备及操作技术。同年8月，田文华来到三鹿前身石家庄牛奶厂，先后做过兽医、会计、办公室主任。
1980年，三鹿集团生产的麦乳精畅销20多个省市，三鹿成为全国知名品牌。1983年，三鹿与东北和杭州的两家食品厂千方百计拉到“母乳化奶粉”攻关项目，在国内率先成功研制、生产母乳化奶粉，即日后的“婴幼儿配方奶粉”，由此奠定了企业大发展的根基，成为国内第一家规模化生产配方奶粉的企业。正是这款产品给三鹿带来了巨大的辉煌，也给它带来了最终的毁灭。
20世纪80年代初，中国牛奶行业发展正处于起步阶段，当时的产业模式基本上是乳品企业自己拥有奶场，自产自销一条龙。在这种状况下，乳业的发展就受制于奶场的规模，奶源供给瓶颈直接影响企业的壮大。
1986年，为彻底解决奶源供应问题，三鹿开始全面打造自己的第一车间——奶源基地。在全国同行中率先制定并实施了“奶牛下乡，牛奶进城”的城乡联合模式，“奶牛+农户”的饲养管理模式成为闻名全国的创新之举。此后，“四统一分一集中”的集约化管理模式、“奶牛生态养殖园区”、“奶牛公寓”等一次次的创新，又将奶源管理水平推向了一个新高度。更为可贵的是，三鹿由此带动了4000多个村、镇奶牛业的大发展，饲养奶牛达30万头，使5万多户农民脱贫致富，吸纳农村剩余劳动力50多万人，每年可消化100多万亩玉米秸秆支撑的清贮饲料，实现了秸秆的过腹还田，使奶牛养殖业形成了良性循环经济，走上了可持续发展之路。
1987年，承包石家庄乳业公司的田文华成为公司总经理、党委书记。同年，三鹿集团主导产品婴幼儿配方奶粉获轻工部优质产品称号。
1988年，三鹿婴幼儿配方奶粉获全国首届食品博览会金牌，1992年又获92香港国际食品博览会金奖。
1993年，三鹿奶粉的产销量跃居全国第一位，产品供不应求。面对这样的局面，三鹿又率先走出了通过资本运营进行低成本扩张的发展路子。首先推行产品联合，迈出了规模扩张的第一步。随后成功地运用技术、管理等无形资产，在短短几年内，先后与北京、河北、天津、河南、甘肃、广东、江苏、山东、安徽等省市的30余家企业进行控股、合资、合作，盘活资产10多亿元，解决了15000多名下岗职工的再就业难题。成功的资本运营，使三鹿快速成长为中国的乳业“航母”，大大增强了企业的市场竞争力。集团企业个个赢利，均成为当地的利税大户。与实施资本运营前相比，三鹿集团的销售收入增长了119倍，利税增长了129倍。
1995年，三鹿集团开始在央视一套黄金时段播放广告，成为国内上央视一套黄金段广告的第一家乳业公司。
1996年，石家庄三鹿集团股份有限公司正式成立。
1999年，三鹿集团正式进军国内液态奶市场，其多元模式正式建立。
2000年12月，三鹿“生物工程技术生产新型乳制品”项目获得国际同行认可，填补了国内乳制品市场的空白。
2002年，三鹿集团的品牌战略跨出“挺进中原、辐射全国”的第一步。同年，三鹿灭菌奶、婴幼儿配方奶粉荣获“国家免检产品证书”，三鹿液态奶和三鹿奶粉双双荣获中国名牌称号。
2005年12月，三鹿集团和全球著名的乳制品制造商——新西兰恒天然集团签署合资协议，恒天然集团以8.64亿元人民币的注资额度，认购43%的股份，成为外国企业在中国乳品行业最大的资本投资，这标志着三鹿向着“跻身世界先进行列”迈出了关键一步。同年，三鹿液态奶和三鹿奶粉再次蝉联中国名牌称号。
2006年6月15日，三鹿与恒天然集团的合资公司正式运营。合资企业刚刚正式运行，三鹿就计划3年内投资20亿元在全国各地建立或收购工厂。2007年以来，三鹿已在河南、山东、陕西、黑龙江等地建设了多个液态奶及高端奶粉项目。2007年集团实现销售收入100.16亿元，同比增长15.3%。同年，“三鹿”商标被认定为“中国驰名商标”。中国品牌资产评价中心曾做过评定，三鹿品牌价值达149.07亿元。
不可否认，合资的确给三鹿带来了变化。2007年三鹿正式推行事业部制，建立了奶粉事业部、原奶事业部、液态奶事业部、高端奶粉事业部等，并像外资企业和上市公司一样进行财务预算。另外，由于引入了恒天然的车间管理，奶粉生产过程更加重视细节，这些都是三鹿向高端奶粉市场发展的必备条件。
然而，急速扩张很快也给三鹿带来了管理上的极大挑战。一位行业人士表示，尽管2007年三鹿销售突破100亿元，但由于价格战频繁、原料成本提高，尤其是管理成本居高不下，三鹿实际上没有利润，或者陷于亏损。
2007年6月，田文华收到一份报告显示，唐山三鹿乳业新厂运营以来，连续11个月亏损，超过1300万元的亏损源于生产大量价格倒挂产品，而出现这种情况的根本原因是管理层人为所致。在高速扩张的过程中，田文华仍固执执行散奶模式，没有及时控制奶源，而实际上，后者才是一家乳业公司的天然使命。
三鹿的灭亡——“肾结石婴儿”引发的一场举国惊骇
◇中国乳制品行业的“9·11”事件
2008年9月9日，一则标题为“14名婴儿同患肾结石”的报道出现在《兰州晨报》上。报道披露，“9月8日，中国人民解放军第一医院泌尿科接收了一名来自甘肃岷县的特殊患者，病人是一名只有8个月大的婴儿，可是却患有双肾多发性结石和输尿管结石病症，这是该院自6月28日以来收治的第14名患有相同疾病的不满周岁的婴儿。这14名婴儿有着许多相同点：都来自甘肃农村，均不满周岁，都长期食用某品牌奶粉”。这是一篇很可能被湮没在都市社会新闻里的并不起眼的报道。
始料不及的是，这篇旋即在网络世界里遭到疯狂转载的报道引发了一场举国惊骇。
随后，湖南、湖北、山东、安徽、江西、江苏等地相继有媒体传出消息称，出现疑似案例。南京发现10例！湖北发现3例……事情变得复杂起来。“疑喝同一品牌奶粉而导致宝宝患肾结石”的消息开始像乌云一样笼罩在那些年轻妈妈、准妈妈的心头，不少人开始联想起2004年的安徽阜阳劣质奶粉导致的“大头娃娃”事件。
压抑的愤怒和不满变为汹涌的民意，在天涯、西祠等各大论坛以及各大门户网站的新闻跟帖迅速以几何级数的速度增长。网友直指：“强烈要求公布是何品牌奶粉！”
9月11日，事件出现升级的迹象。这一天，《东方早报》率先将矛头指向三鹿奶粉。报道说：“医生们注意到，这些患病婴儿在没有母乳之后，都是用了品牌为‘三鹿’的奶粉”。记者引用医生的分析说，“因为这些婴儿最主要的食品来源就是奶粉，且都是长时间食用同一品牌的奶粉，因此不排除与奶粉有直接的关系。”
同时也有专家表示，这一疾病与四年前安徽阜阳发生的奶粉所致的“大头娃娃”事件相比，后果更严重。“因为它容易导致患儿的急性肾功能衰竭，若抢救不当，会导致婴儿的死亡。”
同日上午，甘肃省卫生厅召开新闻发布会说，“甘肃省共上报病例59例，死亡1例，分布在24个县区，以农村患儿为多。2006年、2007年未报告病例。初步确定婴儿病情与奶粉无直接关系。”甘肃省卫生厅办公室相关人员表示，在事件发生后，省卫生厅与卫生部安排疾病预防控制机构开展流行病学调查。根据调查，目前初步确定与配方奶粉无直接关系。甘肃省卫生厅还安排卫生监督机构对患儿食用的奶粉进行了采样，共采样6份，已送国家有关部门检测。为防止假冒产品影响，甘肃省卫生厅还对其来源进行了追溯。
对此，三鹿的回应是：“还没有证据。”三鹿集团传媒部相关人员接受记者采访时说：“公司对此事非常关注，已派人赶赴相关地区了解情况，并积极配合相关部门进行调查，有最新的进展一定会及时向社会发布。三鹿集团是国内最大的奶粉生产企业，公司的产品经国家有关部门检测，均符合国家标准，目前尚没有证据表明食用奶粉与患肾结石有必然联系。”该人员还表示，“当前奶粉市场竞争激烈，不排除竞争对手耍卑鄙手段，栽赃陷害三鹿奶粉。”
然而，事情的发展往往极具戏剧性和讽刺意味。9月11日晚上，卫生部即发表通报提醒公众立即停止食用被召回的相关批次三鹿奶粉。通报称，近期甘肃等地报告的多例婴幼儿肾结石病例，经相关部门调查，目前高度怀疑他们均食用了被一种化工原料——三聚氰胺污染的三鹿牌奶粉。
据《新京报》报道，针对全国多省市均报告多例婴幼儿泌尿系统结石事件，卫生部、国家质检总局、国家工商总局在国务院部署下联手开展紧急调查。随即在全国范围内对开展的流行病学调查发现，事件中的肾结石患儿多有食用三鹿牌婴幼儿配方奶粉的历史，同时质检监测发现，部分批次三鹿婴幼儿奶粉受三聚氰胺污染。因此，卫生部在通报中称：高度怀疑石家庄三鹿集团股份有限公司生产的三鹿牌婴幼儿配方奶粉受到三聚氰胺污染。三聚氰胺是一种化工原料，可导致人体泌尿系统产生结石。
接着，石家庄三鹿集团公司9月11日也发表声明，称经自检发现部分批次三鹿婴幼儿奶粉受三聚氰胺污染，为对消费者负责，公司决定立即对2008年8月6日以前生产的三鹿婴幼儿奶粉全部召回。有消息称，受污染奶粉市场大约有700吨。至此，三鹿集团终于公开承认其奶粉里含有化工原料“三聚氰胺”。
2008年9月13日下午6时，国务院新闻办举行新闻发布会，请卫生部、国家质检总局和河北省负责人通报三鹿婴幼儿奶粉安全事故有关处置情况，并答记者问。在会上，三鹿集团被披露从2008年3月就陆续接到了一些患泌尿系统结石病的投诉，集团也开展了一些调查，包括患儿情况的调查、集团产品质量的调查以及原料奶站情况的调查。在集团确认奶粉质量出现问题以后，采取了召回部分市场的产品、封存还没有出库的产品等措施。但是三鹿集团在相当长的时间内没有向政府报告。在这个问题上，三鹿集团应该承担很大的责任。
2008年12月2日晚，中国卫生部发出通报说，11月27日8时，全国累计报告因食用三鹿牌奶粉和其他个别问题奶粉导致泌尿系统出现异常的患儿多达29.4万人，其中6人不排除因饮用问题奶粉死亡，目前仍有861名患儿留医，154名为重症患儿。
◇三聚氰胺——何许物也？
三聚氰胺，分子式为C3N3（NH2）3，又名氰尿酰胺，俗称蜜胺，是一种有机化工中间体，日常主要用途是与醛缩合，生成三聚氰胺-甲醛树脂，用于涂料、层压板、模塑料、黏合剂、纺织和造纸等，此外还可用于皮革鞣制、阻燃化学品以及脱漆剂等。
三聚氰胺物理性状为白色单斜晶体，无味，与蛋白粉相仿。《精细有机化工原料及中间体手册》显示，“本品低毒，无刺激性……高温下可能分解产生氰化物（有较大毒性），故应避免高温。”
蛋白质主要由氨基酸组成，其含氮量一般不超过30%，而三聚氰胺的分子式显示，其含氮量为66%。由于“凯氏定氮法”只能测出含氮量，并不能区别饲料中有无合规添加剂或违规化学物质，所以，加了三聚氰胺的饲料理论上可以测出较高的“蛋白质含量”。因此，在饲料或食品中添加这种化学物质，其含氮量立即大幅上升，从而蛋白质含量“虚高”。
但是，三聚氰胺本身无法替代蛋白质，几乎没有任何营养价值。加了这种物质，造成的只是蛋白质含量提高的假象。三聚氰胺价格并不高，由于其在化工、装饰市场广为使用，想获得并不难，使用此法成本低，但可造成产品营养价值高的假象。
由国际化学品安全规划署和欧洲联盟委员会合编的《国际化学品安全手册》（第三卷），对三聚氰胺则有如下描述：“长期或反复接触该物质可能对肾发生作用。”
◇乳品行业的潜规则
三鹿奶粉事件是令人震惊的丑闻，更是令人痛心的悲剧。三聚氰胺，一种曾经陌生而今家喻户晓的化学品，揭开了牛奶行业的“潜规则”、“公开的秘密”，也击中了中国奶业发展模式的软肋。
用“乱成一锅粥”来形容当时的中国奶制品市场，是再贴切不过了。
2008年9月18日的《新闻联播》称，国家质检监测部门已从22家乳制品企业的不同批次婴幼儿奶粉中检出了三聚氰胺，其中包括伊利、蒙牛、雅士利、光明等多个知名品牌。
此次抽检中，三元集团在国家质检总局对婴幼儿配方奶粉和液态奶的历次三聚氰胺专项检测中，全部抽检产品均合格，成为此次“三聚氰胺风波”中，少数“独善其身”的知名乳品企业。然而，时日不长，情况便风云突变，多次安然无恙的三元开始身陷旋涡。据悉，9月30日，国家质检总局在官方网站公布了对普通奶粉和其他配方奶粉三聚氰胺专项检测情况，20家企业31个批次产品检出三聚氰胺。检测结果显示，迁安三元食品有限公司2008年8月7日生产的一款乳粉产品，三聚氰胺含量为10.58毫克/公斤。
三元相关负责人表示，此次三元被检出三聚氰胺的乳粉主要用于乳品饮料、蛋糕、饼干等食品工业领域的再加工。该批次问题产品，共130多袋（25公斤/袋），一直都在仓库里，并没有出厂，目前已全部销毁。虽然如此，三元的品牌形象仍不可避免大受影响。
◇三鹿的结局
与全球最大的乳品原料出口商缔盟，并坐拥本土最大的奶粉市场份额，这仍不能阻止三鹿成为新一轮中国食品信任危机的始作俑者。
2008年9月18日上午，河北石家庄市和平路539号仍是中国乃至全世界关注的焦点。三鹿毒奶粉事件曝光已近一周，三鹿集团总部被众多情绪难以控制的家长包围，公安人员封锁了这里的每一个出入口，包括职工宿舍区。
此刻，或明或暗的火药味在三鹿随处可见。除了无可反驳的谴责和近乎停滞的经营，三鹿被地方政府及各级调查组接管后，公司原董事长、总经理兼党委书记田文华已被免职，等待她的将是严厉的法律制裁。至9月22日，国家质检总局局长李长江、石家庄市市委书记吴显国、市长冀纯堂、副市长张发旺，以及石家庄市有关食品质量安全的数个行政部门一把手全部落马——奶粉事件演变为中国乳业行业乃至“中国制造”有史以来的最大丑闻。
而三鹿，正处于其中最湍急的旋涡，一步步坠入险境。就在田文华遭受牢狱之灾的同时，公司原副总经理张振岭执掌的新领导层开始整肃内部管理，但为时已晚。
作为一场特大安全事故的肇事者，三鹿仅有的流动资金根本不足以支付各种退赔款，9月末，现金流已基本断裂。而在9月18日，拿不到退款的经销商恐慌地在整栋办公楼中找负责人……就在9月初奶粉事件全面爆发后的几天之内，三鹿看上去曾颇为庞大的资产开始大量缩水。“其最重要的几十亿元无形资产荡然无存。”乳业分析人士说。布局全国的销售渠道在此次事件中被打得七零八落，曾经笑傲行业的人才团队也因奶粉事件被饱受质疑，奶源甚至成为包袱。
目前，三鹿让人心动的只有一些固定资产。据公开资料显示，2007年年底，三鹿总资产16.19亿元，总负债3.95亿元，净资产12.24亿元。尽管不少国内二线乳企表达了竞购意向，但三鹿能否被最后救活，还是个大大的问号。
截止到2008年9月底，三鹿集团高层所做的种种融资努力均告失败，国资委开始清理资产，三鹿被拆散及被收购的传闻游走于坊间。而无论何种结局，这个被三聚氰胺顷刻间腐蚀掉的民族品牌，已无救赎的可能。
2008年12月24日，三鹿集团证实：集团已经收到石家庄市中级人民法院受理破产清算申请民事裁定书，一切工作正在按法律程序进行。同日，三鹿集团最大外方股东恒天然集团在其网站发布消息称，应一位债权人的请求，当地法院已经对三鹿发出破产裁定书。恒天然方面表示，当地法院根据债权人的要求，已经判令三鹿进入破产程序，三鹿将由法院指定的管理人来管理，管理人将对三鹿资产进行拍卖。
统计显示，截至2008年11月19日，三鹿集团资产总额15.61亿元，总负债26.64亿元，净资产11.03亿元（不包括2008年10月31日后企业新发生的各种费用），已严重资不抵债。至此，经中国品牌资产评价中心评定，价值高达149.07亿元的三鹿品牌资产灰飞烟灭。
2009年3月4日，三元集团以6.165亿元的价格拍得三鹿资产。三鹿从此改姓“三元”。
“三聚氰胺”所引发的冲击波
◇众多乳品企业利润下滑
三聚氰胺，使乳业遭遇了前所未有的危机，事发后，乳制品的销售急速下滑。
据蒙牛新闻发言人赵远华透露，在三聚氰胺事件发生最开始时，蒙牛产品销售受到了严重阻碍，在9月19日的最低值，销售量降低了90%以上。知情人士透露，事发后，蒙牛内销外售数量均出现大幅下滑，部分生产线停产，加之召回“问题奶”及消费者退货，蒙牛销售回款由原来的月回款30亿元下降为月回款10亿元。另外，“根据企业目前的生产、销售恢复情况，蒙牛集团未来3个月约需要资金30亿元，平均每月10亿元，用于支付奶农奶款。”（《关于内蒙古蒙牛乳业（集团）股份有限公司三聚氰胺事件的报告》）
伊利股份最新披露的三季报也显示，因奥运会唯一乳制品供应商身份的提振，三季度营业收入比去年同期提高了41.16%。但第三季度净亏2.26亿元，这个数额是其上半年净利润1.17亿元的近两倍。
光明乳业发布的三季度报道显示，“三聚氰胺”事件使得公司第三季度利润大幅下降794.36%。第三季度净亏损约2.71亿元。可以比较的是，其2007年全年净利润为2.1亿元，一个季度亏掉了上一年全年的利润。三元的三季报显示，尽管受“三聚氰胺”事件影响最小，但三季度净利同比下降44%至677万元，现有货币资金1.2亿元，短期借款则增加了7000万元。
……
◇大范围奶农倒奶
2008年9月26日，农业部发出的《关于采取切实措施保护奶农合法利益的紧急通知》中称，因毒奶粉事件导致奶制品销量锐减，受三鹿牌婴幼儿奶粉事件影响，河北、山西、内蒙古、山东等省份已经出现较大范围倒奶现象。这些地区正在采取有力措施最大限度减少奶农损失。
河北省政府决定从财政中拿出3.16亿元补贴奶农，按照每头奶牛200元的标准给奶农发放饲料补贴。另外，中国奶业协会也向乳品加工企业会员单位发出紧急倡议，要求确保原料奶收购，及时保量收购质量合格的原料奶，保护奶农的利益，保护奶源基地。
此外，对于伊利、蒙牛将损失百亿元，内蒙古自治区政府决定，从主席预备费中拿出1亿元资金，重点支持伊利、蒙牛两大企业稳定奶源基地，同时积极争取国家有关减免税政策，争取银行贷款支持。
◇从大白兔奶糖到阿尔卑斯
三聚氰胺风波还在扩大中。
2008年9月26日，上海光明食品集团决定，新加坡方面传出部分大白兔奶糖被检出三聚氰胺的消息后，尽管国内检测结果尚未出来，但公司本着对消费者负责的态度，集团下属单位冠生园公司生产的大白兔奶糖从当日起暂停国内销售。从26日上午开始，全国各大超市、零售商场就陆续接到紧急通知，大白兔奶糖开始全面停止销售。
2008年10月8日，继大白兔奶糖因含三聚氰胺全线下架后，三款阿尔卑斯奶糖被厂家以“检测结果未明”而下架。9日，相关记者从各大商场超市获悉，各超市已经将被通知的三款奶糖连夜撤架。从婴幼儿奶粉到整个液态奶市场，从大白兔到阿尔卑斯，三聚氰胺事件的危害仍在继续，并从一个产业波及另一个产业。
除了液态奶和奶糖，多款饼干、奶茶、米粉、芝士粉等也都相继查出含有三聚氰胺，其中不乏我们耳熟能详并深为喜爱和信赖的品牌。这场由原奶产业带来的“地震”仍在继续，而且已经超过了单纯奶业的范畴，扩散到其他相关食品行业。
案例点评
可以说，归根结底，三鹿的失败就是源于企业内部控制的失效，是企业一味追求利益而忽视和淡漠风险的结果，是企业对风险认识和估计不足的结果，是企业管理尤其是质量管理跟不上发展速度的结果，是企业危机公关沟通不畅的结果，也是企业监督与改进机制缺乏的结果。
1.企业风险管理意识薄弱
对于食品行业，质量安全问题是负责人首先要重视的问题，企业从上到下要树立居安思危的质量意识，定期开展质量教育。质量风险就如同食品行业的“阿喀琉斯之踵”，时刻隐藏在企业表面的安逸和祥和背后。而三鹿集团的领导人正是忽视了企业欣欣向荣背后所存在的这个致命弱点。据《财经》杂志网站报道称，4年前，安徽阜阳“大头娃娃”事发不久，有关媒体公布阜阳市45家不合格奶粉企业和伪劣奶粉“黑名单”中，三鹿奶粉赫然在列。后来三鹿经过公关，最终从“黑名单”中撤下。三鹿的公关使之免遭“皮肉之苦”，也滋生了其后来的肆无忌惮。正是因为三鹿没有以此为鉴，从中吸取教训，大祸终于不可避免地降临。
三鹿集团风险管理意识的缺失还表现在其社会责任感的缺失。据报道，三鹿早在2007年12月就陆续接到消费者婴幼儿食用三鹿奶粉出现疾病的投诉。2008年6月，经三鹿检验已经发现奶粉异常，后来确定其中含有三聚氰胺，但是作为企业相关的负责人却想采取拖延和瞒报的手段将事情搁置，意图瞒天过海，直至2008年8月2日才向石家庄市政府报告。8个月的时间由于三鹿集团的隐瞒，使事情的后果和事态变得扩大化。作为企业，三鹿对此事件的态度，不能不说是一个企业社会责任感缺失和企业家道德良心泯灭所带来的灾难。而这场由于企业社会责任感缺失和企业家道德良心泯灭所带来的灾难可以说是此次事件的人为元凶。
另外，据有关媒体报道，三聚氰胺曾在“毒粮”事件中现身。一位食品专家痛心地说，“毒粮”事件后，他就隐约感觉食品要出问题，但没想到这么快。“去年上半年，在出口国外的宠物饲料中检出三聚氰胺，并初步认定为导致宠物中毒死亡的原因，有关企业负责人受到了刑究。”于是，我们不禁要问：作为食品加工企业，三鹿为什么没能从“毒粮”事件中吸取教训，防患于未然？难道“检测比较难”能成为诿责于人的客观原因吗？这一切的一切只能说明，三鹿集团从上到下普遍缺乏风险意识，企业文化中风险观念严重缺失。
2.对风险的认识和估计不足
不可否认，面对激烈的市场竞争，三鹿等企业确实面临着强大的成本和利润压力，然而无论如何，降低成本、追求利润都不能成为放松食品安全的理由。因此，三鹿的管理层并非看上去那么无辜。至少在2008年7月，发现问题的三鹿仍有能力将危害控制在一定范围内。据报道，早在2007年年底，三鹿已先后接到农村偏远地区反映，称食用三鹿婴幼儿奶粉后，婴儿出现尿液变色或尿液中有颗粒现象。2008年6月中旬，甚至收到婴幼儿患肾结石去医院治疗的信息。然而，由于集团管理层对风险的认识和估计不足，只是简单地以更换包装和新标志进行促销为理由进行了几轮产品回收，并向各地代理商发送了《婴幼儿尿结晶和肾结石问题的解释》，要求各终端以天气过热、饮水过少、脂肪摄取过多、蛋白质过量等理由安抚消费者，最终导致企业错失了控制风险的良机。
3.企业内部质量管理和控制体系失效
虽然最终认定问题奶粉是“不法分子在原奶收购过程中添加了三聚氰胺”所致，也丝毫不能减轻三鹿集团在此事件中的重要责任。出问题的是三鹿奶粉，因此三鹿集团在产品把关中，不论是在原材料的“入口”还是成品的“出口”方面，都承担着不可推卸的首要责任。三鹿集团的丑闻并非只是收购了含有有毒化学物质的牛奶，在验收、生产、产品检测以及危机管理的所有环节，似乎都有值得追究的地方。
探究三鹿失败的深层原因，不难发现，三鹿集团的管理模式没有跟上集团快速扩张和发展的需要，尤其是企业内部质量管理和控制体系严重弱化。
诚然，“奶农-奶站-乳企”的奶源供应模式曾使三鹿集团走在了国内众多乳企的前头，这种模式在此后的20余年中，让中国成为世界第三大乳品国（仅次于印度和美国），但也埋下了巨大的隐患。业内专家称，中国此前20年的奶牛散养模式目前来看，已经不再适应形势。这种模式只能适应于中国乳企都各自偏于一隅的时代。因为乳企在一地独大时，是买方市场，各个私人奶站都有求于乳企。三鹿集团过去在河北掌握着鲜奶的终极验收权，奶站送来的奶如果不合格，甚至可以当场倒掉，这种较强的控制权一直持续到2005年前后。2005年以后，中国乳品业竞争加剧，各大乳业纷纷在全国抢夺市场，河北省内也陆续开了众多工厂，各家的总产能严重超过了河北省的奶源总量，开始出现各家乳企争夺奶源的现象。此时，奶源由买方市场进入卖方市场，奶站与乳企话事权易位，乳企对奶站的有效监控在客观上已很难实现。
鉴于此种形势，为了追求利润，三鹿集团在管理上开始逐步松懈。三鹿事件从开始到结束，我们一直看不到其质量管理和控制体系的影子，于是很多人不禁疑惑：三鹿的质量管理和控制体系安在？从1993年开始，三鹿一直醉心于规模，快速地贯彻产品联合战略以实现低成本扩张，而正是由于扩张太快让其管理水平下降。据最新公开资料，在河北省11个地区，都有三鹿贴牌工厂，在石家庄就有几家。三鹿采取的方式是，以品牌作为交换，收取51%的利润。在经营管理上，三鹿有派驻人员，但由于三鹿不掌控工厂，所起的作用不大。这种贴牌生产，能迅速带来规模的扩张，但也给三鹿产品质量控制带来了风险。至少在个别贴牌企业的管理上，三鹿的管理并不严格。以一家甘肃贴牌工厂为例，“三鹿每年派人来一两次，但并不常驻我们厂。”此奶企一位负责技术的中层领导透露。这家贴牌工厂新闻发言人沈先生也说，各批次送检样品都是自己邮寄到石家庄三鹿进行检测，而非三鹿主动采集。
同时，三鹿奶粉事件还反映了一个重要问题——产品质量检测手段滞后。上海交通大学教授王耕认为，作为一家全国著名的食品企业，三鹿集团只通过检测氮含量就来确定牛奶是否合格，这对消费者是极不负责任的，也不符合企业HACCP（危害分析和关键控制点）标准，相关产品是不应该进行生产的。厦门大学会计发展研究中心副主任傅元略指出，“虽然不可预料未来发生什么，但是企业在研发产品、开拓市场的时候，应该堵住信息漏洞，即收集足够的信息，把握产品的发展态势，预料可能的后果，否则后果不堪设想。”三鹿奶粉事件暴露了这方面的缺陷，其产品本身没有很好地考虑这些问题。产品的细节标准出了问题，显示其管理层在质量控制方面的细节标准也相当缺乏。
4.危机公关沟通不当
三鹿事件中还暴露出企业危机公关的严重不足。从刻意隐瞒到知情不报，再到事发后言行中屡屡推脱责任，都反映了三鹿集团在应对和处理危机事件中的弱智和临时抱佛脚。
2008年10月17日，曾经撰写了“甘肃14名婴儿疑喝‘三鹿’奶粉致肾病”的点名报道引爆三鹿质量危机的《东方早报》记者，在其发布的第二篇相关报道“我为什么要公布问题奶粉‘三鹿’的名字”中，又一次揭露了三鹿集团在面对外界媒体的危机公关中所暴露出来的种种问题：一是三鹿集团传媒部人员在与记者沟通过程中，除对三鹿的问题奶粉调查发展到哪一步说不清楚外，对于同一部门的另一位工作人员也不认识；二是在记者已留了手机给该公司传媒部后，传媒部工作人员却只是一味地打报社电话要求找撰稿人，可见其管理的混乱；三是当记者要求能否留下工作人员手机号码以方便随时联系和沟通时，传媒部工作人员却称不方便，不予配合，可见工作人员危机公关的基本常识尚不具备；四是在报道见报前一天记者打电话到三鹿集团传媒部，想确认三鹿奶粉是否真的存在质量问题和对婴儿可能因为吃了三鹿奶粉而患肾病的情况是否知情时，三鹿工作人员则开始推托，后来的回答也含糊不清，令人失望。
美国国际食品信息协会（IFIC）官员安东尼说：“危机/风险沟通是风险评估的一部分，是一种信息的双向交流。风险沟通和危机沟通应当是互有连接的。风险沟通需要考虑工作人员对风险的认识和关于风险的管理、决策以及多方位的沟通；危机沟通则需要建立相应的危机响应机制，通过专业化的队伍，对危机进行控制和管理。”
从三鹿集团应对危机中的混乱和无序可以看出，三鹿集团除了内部管理混乱之外，集团的危机应急预案是缺失的，相关人员对在危机公关沟通中的态度和做法也是不当和不成熟的，这一切最终使得三鹿错失了挽回或减小损失的良机。
5.缺乏监督与改进机制
在整个事件的发生过程中，还有一个重要角色的缺位，那就是企业的内部监督角色。在事态的一步步恶化中，在质量管理体系的一步步弱化中，在产品质量一次次遭到危机挑战的时候，内部监督的作用在哪里？
难怪在三鹿事件爆发后，有网友立即把三鹿集团的辩解和男足的臭脚联系起来：三鹿怪奶站，奶站怪奶农，奶农怪奶牛，奶牛怪草场，草场怪泥土，泥土怪河流，河流怪男足（洗脚），而男足却委屈地说：“我们从小是喝三鹿长大的。”真是不无讽刺意味。
结语
作为大多数国人一直视若珍宝的民族品牌，三鹿的结局令太多人痛惜。谁能想到，一个经过50多年发展积聚起来的偌大集团资产会在一夜之间灰飞烟灭？这也给国内外工商界人士留下了更多的反省和思考。相信此刻，我们才能更深刻地体会到为什么微软的比尔·盖茨、华为的任正非会天天把危机和破产视若下一秒即将面临的大敌，并时刻为此准备着。可惜的是，三鹿集团的领导人并没有领悟这一真谛，最终使得三鹿走上了不归路。
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