第三十八章 三仁汤
《温病条辨》
【原文】头痛，恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷，不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已，名曰湿温。汗之则神昏耳聋，甚则目瞑①不欲言，下之则洞泄②，润之则病深不解，长夏深秋冬日同法，三仁汤主之。杏仁五钱，飞滑石六钱，白通草二钱，白蔻仁二钱，竹叶二钱，厚朴二钱，生薏仁六钱，半夏五钱。以甘澜水八碗，煮取三碗，服一碗，日三服。（《温病条辨》）
【注释】①瞑：闭目。②洞泄：原指食后即腹泻，泻下物完谷不化。这里指泻下无度。
【译文】在发病之初，病人头痛恶寒，身体困重而疼痛，舌苔白腻，口不渴，脉象弦细而濡，面色淡黄，胸闷不知饥饿，午后发热较显著，症状像阴虚，病情难以快速治愈，这种病称为湿温。对这种病如果用发汗的方法治疗就会出现神昏耳聋，甚至双眼紧闭，不想说话；用泻下的方法治疗就会出现腹泻不停，用滋阴的方法治疗就会出现病情加重，不见好转，长夏、深秋和冬天治疗方法相同，均以三仁汤治疗。杏仁15g，滑石18g，通草6g，豆蔻6g，竹叶6g，厚朴6g，生薏苡仁18g，半夏10g。以水8碗，煮取3碗，服1碗，日三服。
【按语】本方证为湿温初起，邪在气分，湿重于热所致。湿温初起，卫阳被湿邪郁遏，故恶寒头痛，身重头痛；湿遏热伏，而午后身热；湿邪阻遏气机，则胸闷不饥；舌苔白腻，脉弦细而滑，均为湿重之象。湿温发病每与脾虚湿停有关，其病位为卫气同病而以气分为主，以湿热阻遏气机为病理特征，其中三焦气化受阻最为关键。治宜宣畅三焦气机，兼以清热利湿治本。方中杏仁苦辛，宣通上焦肺气；豆蔻芳香醒脾，行气化湿，宣畅中焦；薏苡仁甘淡，渗利湿热，疏导下焦；三药宣上、畅中、渗下，三焦并调，共为君药。半夏、厚朴辛开苦降，除湿消痞，行气除满，为臣药。通草、滑石、竹叶清热利湿，均为佐使药。诸药合用，共奏宣畅气机，清利湿热之功。由于本方以杏仁宣上、豆蔻畅中、薏苡仁渗下，使三焦气机通畅，湿热得以分消，故方名为“三仁汤”。
【方歌】三仁杏蔻薏苡仁，夏朴通草竹叶存；加入滑石渗湿热，身重胸闷属湿温。
【趣味速记】三仁朴通滑夏竹（想象：三人扑通滑下竹——杏仁、薏仁、豆蔻、厚朴、通草、滑石、半夏、竹叶）。
临床应用
（一）水肿（慢性肾炎）
【原文】凡水肿等证，乃脾肺肾三脏相干①之病。（《景岳全书》）
【注释】①干：关联之意。
【译文】凡水肿等病证，是与脾肺肾三脏相关联的疾病。
【按语】张介宾对此解释说：“盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行”。而三仁汤一能宣通上焦肺气；二能行气化湿，宣畅中焦；三能渗利湿热，疏导下焦；具有宣上、畅中、渗下的作用，可三焦并调，故对脾肺肾三脏相关之水肿具有较好的治疗作用。
【病案举例】程某，男，62岁，干部。1999年2月中旬，全身不适。眼睑浮肿，在某县人民医院检查，确诊为慢性肾炎，医院建议住院治疗，因该患者退休后兼职工作较多，不便住院，邀余诊治，服中药调理。诊见患者体形肥胖，腰部胀，眼睑浮肿，形如卧蚕，双下肢微肿，头胀略感昏眩，饮食不振，舌苔厚腻微黄，口略苦，脉濡数。证属水湿遏阻。方药：
杏仁15g豆蔻15g薏苡仁20g滑石（包煎）30g
茯苓18g半夏12g厚朴15g通草6g
佩兰18g藿香15g枳壳12g柴胡12g
竹茹18g金钱草30g冬瓜仁30g车前草15g
服5剂水行湿化，诸证大减。金匮肾气丸善其后。[李开文.三仁汤临床新用举隅.河南中医，2006，26（4）：70]
【中医解析】本案为水湿浸淫肌肤，弥漫三焦，阻遏于上则头痛昏眩，内阻中州则饮食不佳，困于腰部则胀痛不适，投三仁汤加佩兰、藿香增强芳香化湿之力，增枳壳、柴胡疏利气机，气行则湿化，再进冬瓜仁、车前草、竹茹、金钱草直泻肾中湿邪，使三焦之邪从下而利，故病告痊愈。
（二）胃脘痛（慢性浅表性胃炎）
【原文】饮食自倍①，肠胃乃伤。（《素问·痹论篇）
【注释】①自倍，此处指饮食量超过其本来量的几倍，即暴饮暴食之意。
【译文】饮食不加节制，暴饮暴食，肠胃就会受到损伤。
【按语】暴饮暴食或过食生冷之品，均可损伤肠胃，致脾胃运化失常。脾运化失常，则湿邪内生，并蕴而生热，阻滞中焦，气机不畅，不通则痛，发为胃脘痛。三仁汤清热化湿，宣畅三焦气机，如此则湿热得清，气机通畅，胃脘痛自止。
【病案举例】张某，男，46岁，1999年11月10日就诊。患者自诉上腹部胀满疼痛，口吐酸水1年，加重5天。患者5天前因嗜食生冷而致上腹部胀满疼痛，嘈杂，灼热，口吐酸水，嗳气，纳差，恶心，口黏口苦，周身酸困，首重如裹，便溏，平素嗜食生冷、肥甘。查体：体温36.2℃，脉搏80／min，呼吸20／min，血压12.6／8.4kPa，神志清，精神欠佳，全身皮肤黏膜及巩膜未见黄染，咽部检查（-），心肺无异常，上腹部轻度压痛，腹平软，肝脾未触及，双肾压痛、叩击痛（-），神经系统检查无异常，舌苔黄厚腻，脉滑数。B超检查：未见异常。胃镜显示：胃小弯、胃大弯慢性浅表性胃炎。西医诊断：慢性浅表性胃炎；中医诊断：胃脘痛，属湿热中阻证。治宜清热化湿，理气和胃。方选三仁汤加沉香、延胡索。药物组成：
杏仁9g薏苡仁30g豆蔻9g竹叶15g厚朴9g
通草6g滑石15g半夏6g沉香10g延胡索9g
服6剂后症状明显缓解，效不更方，又20剂而愈，随访1年未见复发。[闫永彬.三仁汤临床运用经验.河南中医学院学报，2005，20（4）：47]
【中医解析】患者平素嗜食生冷、肥甘，日久湿热阻滞中焦，气机不畅。湿热滞中，脾失运化则纳差恶心，口黏口苦，周身酸困，首重如裹，便溏；气机不畅、胃气上逆则嗳气，恶心，上腹部胀满疼痛；热灼胃府则口吐酸水，嘈杂灼热；治当用三仁汤清热化湿，理气和胃，另加延胡索理气止痛，沉香降气消胀，标本兼治，疗效甚佳。
（三）淋证（泌尿系感染）
【原文】淋虽有五，皆属于热，治宜解热①利水。（《丹溪心法》）
【注释】①解热：即清热。
【译文】淋证虽有五种，都属于热，治疗宜清热利小便。
【按语】淋证实证者，多为湿热相结，故朱震亨指出要清热利小便，利小便者，即可利湿。三仁汤既能清热，又能利小便，对于湿热蕴结之淋证者，自然有效。
【病案举例】张某，女，38岁，2003年6月21日初诊。反复出现尿频、尿急、尿痛2年余。服西药、中药治疗后症状减轻，但停药易发，l周前因“上感”后出现尿黄、尿热、尿频、尿痛，服药效不佳。刻下，除上症外，咳嗽，痰少，胃脘不适口干，恶心，舌红苔略黄腻，脉细弦。月经按期而潮。证属膀胱湿热，兼上中二焦失和，治以清热利湿通淋，宣肺和中止呕，药用：
炒黄柏6g杏仁10g蒲公英15g鱼腥草30g
川牛膝10g滑石（包）20g车前子（包）10g薏苡仁（炒）30g
木通6g广陈皮10g淡竹叶10g豆蔻8g
生甘草6g
5剂，每日l剂，水煎服，l日2次，忌食辛辣油腻。
二诊：尿频、尿痛消失，尿微黄伴微灼热，进食时恶心，舌淡苔薄略黄，月经正潮。上方去木通加通草，去陈皮、淡竹叶，加白茅根20g，石韦15g，继进5剂，并嘱畅情志，调饮食。[李佩芳，等.张道宗运用三仁汤之妙.中医研究，2003，16（6）：44-46]
【中医解析】本案患者泌尿系感染反复发作，是因下焦湿热所致，药后湿热虽减，但未根除，故停药又常作。近日因外感后邪入里化火，与膀胱湿热相合，故宿疾再发。上扰肺气宣肃，中扰脾气灼津，故有咳嗽，口干恶心。本证主因湿热，三焦均受累，为三仁汤主治，但应随证化裁。初诊以清热利湿通淋宣肺和中止咳为大法，方中除大量苦寒清利之品外，又少量陈皮，生甘草、豆蔻，以和降胃气。二诊：上、中二焦已和而湿热未尽，且正值经期，故去通经之木通，以防影响月经，并去药性偏温燥之陈皮，以专注清利湿热，加石韦与白茅根，再进数剂，以善其后。
结语
本方是治疗湿温初起，邪在气分，湿重于热之证的代表方。以头痛身重，午后身热，胸闷不饥，舌苔白腻为证治要点。若见头痛身重、恶寒等表证较重者，可加藿香、佩兰、淡豆豉等以解表化湿；若热重于湿，身热汗出，小便黄赤，可加黄芩、栀子、茵陈等以清热祛湿。本方多用于西医的所谓伤寒和急性胃肠炎而见湿温方见证者，还用于治疗急性肾小球肾炎，肾盂肾炎，急性卡他性中耳炎，妊娠呕吐，伤寒百日咳等症。