第三十九章 五苓散
《伤寒论》
【原文】中风①发热，六七日不解而烦，有表里证②，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆③，五苓散主之。猪苓十八铢，去皮；泽泻一两六株，白术十八铢，茯苓十八铢，桂枝半两，去皮。上五味捣为散，以白饮④和服方寸匕⑤，日三服，多饮暖水，汗出愈，如法将息。（《伤寒论·辨太阳病脉证并治》）
【注释】①中风：外感风邪引起表证之证名，与西医学脑血管意外之中风不同。②有表里证：指表里同病，表证指太阳证，里证指蓄水证。③水逆：指饮邪内停，水不化津，以致口渴引饮，而饮入则吐的一种证候。④白饮：指米汤。⑤方寸匕：古代量取药末的一种器具。
【译文】太阳中风证发热，经过六七天都没解除而且出现烦躁，此为表里同病，病人口渴想喝水，但喝下去的水又立即吐出来，这种病称之为水逆，用五苓散治疗。猪苓9g，泽泻15g，白术9g，茯苓9g，桂枝6g。以上5味药捣碎为散剂，以米汤送服方药6g，每日3次，多饮热水，汗出可愈，以后仿这种方法服药。
【按语】五苓散若治疗属膀胱气化不利，水液不布，蓄于下焦者，则方中各药用量，应重用猪苓与泽泻，轻用桂枝、茯苓，白术用量居中。因此时病位在下焦，猪苓、泽泻归经肾与膀胱，功专于行水，可以泻蓄于下焦之水湿。若属津液不足，兼有输布障碍者，则应重用白术、茯苓，轻用泽泻、猪苓，桂枝用量居中。脾胃乃气血水谷津液化生之所，脾胃健，则津液化生有源。五苓散不仅能使津液下行而利小便，还能使津液上升而止渴，津液外输以发汗润肤，兼能通过其行津作用以祛湿化饮。凡是津液输布不利的病证，均可用本方加减。
【方歌】五苓散治太阳府，泽泻白术与二苓，温阳化气添桂枝，利便解表治水停。
【趣味速记】泽苓白猪桂（想象：泽林白猪贵——泽泻、茯苓、白术、猪苓、桂枝）。
临床应用
（一）水肿（特发性水肿）
【原文】若脉浮，小便不利，微热消渴①者，五苓散主之。（《伤寒论》）
【注释】①消渴：指口渴大量饮水，不是病名。
【译文】如果脉象浮，小便不利，微热且口渴大量饮水者，以五苓散治疗。
【按语】脉象浮者，主有表证，现又有小便不利等膀胱气化不利的症状，故此患者其病机当为外有表证，内有膀胱气化不利，水不能排出体外而至水肿。治疗当选五苓散以桂枝外散表邪，且又可助膀胱气化，同时方中有大队利尿通淋之品，如此则外邪可除，小便通畅，水肿自愈。
【病案举例】患者，男，38岁。3年前，因受寒出现左足水肿疼痛，曾在某大医院行多项检查，诊断为“特发性水肿”，先后给予氢氯噻嗪、螺内酯、泼尼松等治疗，服药即减轻，停药则病情复发。且水肿和疼痛逐渐向上蔓延，后辗转服用祛寒除湿、益气温阳、通络止痛、健脾补肾等方药百余剂而未见好转，长期服用泼尼松维持。患者因不能正常工作而痛不欲生。刻下：满月脸，口渴喜饮，小便浑浊，左足肿大如靴，疼痛，按之如泥，皮色正常，舌淡红，苔白，脉沉。中医辨证：膀胱气化不利。治宜化气利水。处方：茯苓10g，猪苓10g，白术10g，泽泻15g，桂枝10g，每日1剂。服药3剂后复诊，患者告知疼痛和水肿明显减轻，效不更方，继服月余，诸症消失，随访1年未复发。[常忠莲.《伤寒论》方临床运用举隅.中华中医药信息杂志，2007，14（6）：78]
【中医解析】五苓散虽为膀胱蓄水证而设，然其病机为外感风寒，表邪不解入里，膀胱气化不行，水道失调，水蓄于体内。此例患者溯本追源，观其主证，与五苓散方正合拍，故用之有效，正所谓“治病必求其本”。在临床中运用五苓散治疗各个部位原因不明的顽固性水肿，只要抓住“外感风寒诱发”“小便不利”这两个关键，就能获桴鼓之效，不必拘泥于腰以上或腰以下。
（二）消渴（尿崩症）
【原文】又有阳不化气则水精不布，水不得火则有降无升，所以直入膀胱而饮一溲二。（《景岳全书》）
【译文】还有阳不化气则津液不能而散至全身，津液没有阳气则只能降而不能升，所以出现直入膀胱而导致饮一溲二的消渴病。
【按语】消渴的一种病机就是由于阳气不足，气化不利，水饮内结，津液不能向上布散而直输膀胱以排出体外，故见小便多。治疗此种消渴当以五苓散助阳气化，消散水饮，如此则津液能向上布散至全身，小便自然减少，消渴可除。
【病案举例】王某，男，7岁，1975年7月13日就诊。患儿多饮多尿，在当地医院检查尿比重为1.007，诊断为“尿崩症”，治疗无效。诊见神色、脉象无异常，惟舌色淡有白滑苔，像刷一层薄薄不匀的浆糊似的。因思此证可能是水饮内结，阻碍津液的输布，所以才渴欲饮水，饮不解渴。其多尿只是多饮所致，属于诱导性，能使不渴少饮，尿量自会减少。因与五苓散方：
白术12g茯苓9g泽泻6g桂枝6g猪苓5g
水煎服。（《李克绍医案》）
【中医解析】舌苔白滑是辨识水气内停的一个主要特征。水气内停，津液不布，则见口渴，饮多则溲亦多。临床要审时度势，紧抓主证，不可坐等小便不利、发热之证俱全，才施以五苓散治疗。当然，如果消渴见舌红少苔，脉细数者，则为阴律亏虚，本方又当为禁用之列。
（三）癃闭（手术后尿潴留）
【原文】小便之通与不通，全在气之化与不化。（《谢映庐医案》）
【译文】小便是否通畅，全是由于膀胱能否正常气化。
【按语】膀胱气化正常，则小便通畅；膀胱气化不利，则小便不通。针对膀胱气化不利而致小便不通，即癃闭者，可选五苓散治疗，方中既有桂枝温阳以助膀胱气化治其本，同时有许多利尿通淋之品治其标，如此标本兼治，癃闭可除。
【病案举例】董某，男，20岁。于2000年5月20日就诊。2天前因突发急性阑尾炎于当日下午行“阑尾切除术”，后出现手术后尿潴留，经热敷及导尿5次无效，转求中医治疗。患者表情痛苦，小腹硬满，小便涓滴不出，脉沉，舌红，苔薄润。证由手术后血瘀气滞下焦，累及膀胱气化所致。治宜助气化通州都，方用五苓散加味：
泽泻30g猪苓20g茯苓20g车前子20g泽兰10g
白术10g桂枝10g乌药10g大黄(酒制)10g地龙10g
黄芪30g
1剂。药后6时许，即能自行排尿，是夜迭进1剂后，翌日小溲即恢复如常。[邱红星.五苓散临证验案3则.实用中医内科杂志，2007，2l（3）：24-25]
【中医解析】本案之尿潴留，手术后伤气动血，气虚无以助膀胱气化，血瘀气滞下焦，均能使膀胱气化失职而致水液不能运化，从而导致尿潴留，故用五苓散加车前子化气利水疏决渎，黄芪补气利水助膀胱气化，泽兰、大黄、乌药、桂枝活血化瘀，理气止痛，地龙既能活血通络，又能疏通水道，其性向下，能引药直达病所，全方共奏温阳化气利水，补气活血通络之功，故取得了立竿见影的疗效。
结语
五苓散原治太阳表邪未解，内传太阳之腑，以致膀胱气化不利，遂成太阳经腑同病之蓄水症。方中茯苓、猪苓甘淡渗湿，通利小便；桂枝辛温，既能温化水饮而利小便，又能疏散表邪而治表证；泽泻甘寒渗湿，助二苓以利水；白术健脾燥湿，使脾健湿去，诸药合用，具有化气利水，健脾祛湿之功效。可以说五苓散是一首调节津液代谢的方子，其不仅能使津液下行而利小便，还能使津液上升而止渴，津液外输以发汗润肤，兼能通过其行津作用以祛湿化饮。在临床上凡具有气不化津，水湿内停证候的，均可按本方进行化裁治疗，这也体现了中医异病同治的辨证特点。临床多用于尿潴留、肾炎浮肿、心源性水肿以及急性肠炎等。
关于本方君药，众说不一。《绛雪园古方选注》《金镜内台方议》等均以茯苓为君，《医宗金鉴》谓泽泻为君，《医方集解》主张以二苓为君。究竟何药为君？从本方主治病证及药力大小来看，水饮内蓄，治当以渗利为主，二苓、泽泻虽均为利水渗湿之品，但泽泻用量独重，为一两六铢（汉代一两等于二十四铢），而茯苓、猪苓仅为十八铢，泽泻之力大于二苓，故以泽泻为君之说，较为合理。