第2章 传染病管理 (5)
是指对人群中疾病或者健康状况的分布及其决定因素进行调查研究，提出疾病预防控制措施及保健对策。即通过查明传染源、传播途径、易感人群三个环节，采取相应的预防控制措施，防止二代病例发生。
5.疫情的调查与控制的目的
是查明传染源、传播途径、易感人群三个环节，并采取相应的防治措施，防止续发病例发生。它也是运用流行病学原理和流行病学研究方法来描述疾病分布，研究疾病的病因和危险因素，评价疾病防制措施的效果。是针对具体健康关联事件的特别调查，涉及多种流行病学方法和多学科方法的综合应用。传染病的流行过程既可用传染源、传播途径、易感人群三环节来分析，也可用流行过程中流行类型和流行曲线来阐述。
（二）基本知识
1.传染病流行过程的三个环节
（1）传染源：病原体在体内生长繁殖并能将其排出体外的人和动物。包括４个方面：患者、隐性感染者、病原携带者、受感染的动物。
（2）传播途径：是指病原体从传染源排出，侵入下一位宿主之前，在外环境中停留和转移所经历的全过程。常见的几种传播途径：经空气传播；经水传播；经食物传播；经接触传播；经媒介节肢动物传播（机械性传播、生物性传播）；经土壤传播；医源性传播；母婴传播。
（3）易感人群：对某一传染病缺乏特异性免疫力的人称为易感者。人群作为一个整体对某种传染病的易感程度称为人群易感性。人群易感性的高低取决于总人口中易感人口所占比例。
2.潜伏期与传染期
（1）潜伏期：是指病原体侵入机体到最早出现临床症状前这一段时间。
（2）潜伏期的意义：可判断患者受感染时间，以追踪传染源；可确定接触者的留验、检疫或医学观察期限，一般以常见潜伏期增加1～2天为准，危害严重的传染病可按最长潜伏期或有关规定予以留验或检疫；可确定接触者免疫接种时间；可根据潜伏期评价已采取预防措施的效果；可影响疾病的流行特征；评价疫源地消灭的条件之一。
（3）传染期：是传染病患者排出病原体的整个时期。传染期的意义：在一定程度上影响疾病流行特征；是决定传染病病人隔离期限的最重要依据。
（三）基本技能
1.处理时限
疫情调查处理人员接到疫情报告后做好书面记录，抵达现场不超过24小时，甲类传染病不超过2小时。
2.核实诊断，查明疫情
询问病人和查看临床诊治记录，根据流行病学史和临床症状、体征、诊治检查记录，予以确诊，并做好个案调查，初步分析资料。
3.追溯传染源
根据病种和病人发病前、后可能接触的人群，查找疑似病例，查明病人发病前、后活动范围和可能引起疾病传播的因素，查明传播途径。对疑似病例进行个案调查，填写个案流调表，按统一流调表逐项明确填写。
4.确定和登记接触者
密切接触者，当传染源已明确（如食物或水）的所有已暴露者；已发生流行的学校、医院、家庭或其他单位中的成员。掌握密切接触者的数量及去向，对密切接触者应进行医学观察，注意续发病例的出现。
5.采取控制措施
（1）确诊急性传染病后，应指导病人入院（或在家）隔离治疗。
（2）划定疫点、疫区范围，采取针对性卫生措施。根据传染源污染情况、传播因素确定疫点、疫区范围，疫点应“小而严”，同时开展疫点消毒，采取针对性消毒、杀虫、灭鼠、饮食饮水卫生措施。对传染病病人污染的场所，必须做好随时消毒和终末消毒，以下方法可供参考。
①墙壁、地面、门窗、家具、生活用具，3％漂白粉上清液或200倍稀释的84消毒液喷雾或揩抹到湿润为止，作用30分钟后再用清水洗擦。
②呕吐物、排泄物，一份呕吐物、排泄物加1／5份漂白粉，搅匀，作用2小时。
③生活污水，0.05％漂白粉作用2小时。
④食具、餐具，煮沸消毒10～20分钟。
⑤衣物，高压蒸汽消毒或煮沸消毒10分钟或日光曝晒6小时。
⑥生活饮用水，余氯保持在1mg／L以上。
⑦病家周围环境灭蝇蚊用3‰的敌敌畏液喷洒。
（3）对易感人群采取保护措施，包括预防服药，应急接种；开展健康教育，宣传传染病防治知识，提高群众的自我防病能力。
6.采样送检
根据病种，分别采集病人（包括恢复期血清）、接触者、环境等有关标本，尽快送检，进一步取得病原学和血清学诊断的依据。
7.完成初步流行病学调查处理报告
8.疫点的解除
疫点内各项防治措施均已落实，连续观察疾病的一个最长潜伏期，如无续发病例和病原携带者出现，即可解除疫点、疫区。
9.及时完成流行病学调查处理报告
二、暴发和重大疫情的调查与控制
（一）基本理论
1.《中华人民共和国传染病防治法》第39条至第49条对传染病暴发、流行时可以采取的各项控制措施作出了规定。《中华人民共和国传染病防治法》第65条规定：地方各级人民政府未依照本法的规定履行报告职责，或者隐瞒、谎报、缓报传染病疫情，或者在传染病暴发、流行时，未及时组织救治、采取控制措施的，由上级人民政府责令改正，通报批评；造成传染病传播、流行或者其他严重后果的，对负有责任的主管人员，依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
2.疫情调查与控制的目的是迅速查明暴发的原因和传播特征，并采取果断有效的措施，尽快扑灭疫情。
3.疾病暴发和流行类型是同源流行、蔓延流行、混合流行。
4.暴发调查应用的方法，个案调查方法、描述流行病学方法、分析流行病学方法、实验流行病学方法。
5.在暴发调查中，必须坚持边调查、边采取措施的原则。
（二）基本知识
暴发调查的步骤如下。
1.调查前获取初步信息。
2.进入现场收集发病和暴露信息。
3.初步分析资料并提出假设（包括分析病例的宿主特征，病例与非病例的地点分布、时间分布流行曲线，病例的暴露来源，建立病因假设）。
4.进一步收集和分析资料以确证假设。
5.提出和采取（调整、补充）控制措施。
6.写出总结报告。
（三）基本技能
1.疫情接报及处理的时限
各级医疗单位和基层卫生组织发现暴发或重大疫情时，应立即电话报告县级疾病预防控制中心，县级疾病预防控制中心接到报告后应作好疫情记录并立即组织力量赶赴现场调查处理。从接到疫情报告到抵达现场不超过2小时，并立即开展工作。
2.疫情的调查处理可分为4个阶段
初步调查、采取控制措施、系统调查验证假设、总结4个阶段，各阶段工作应同时进行。
（1）初步调查提出假设：核实诊断，首先对报告病例的诊断要进一步核对。需要从临床、实验室与流行病学资料互相结合进行综合分析作出判定是否暴发。查看所有能找到的现患者，并逐个进行个案调查，根据流行病学史和病史、症状、体征和检验结果，找出共同特征；对尚未隔离的病人进行隔离治疗，对疑似病例严密观察；分析“三间分布”特征，查找可能引起疾病暴发的因素；在暴发区周围进行社会调查，查看水源、食物、蚊、蝇、鼠密度等情况，结合前面的调查结果，初步判断可能引起暴发的因素或环节。
（2）采取防制措施，控制蔓延：对暴发原因较为明确者，报请卫生局后立即采取针对性强制措施，如切断被污染的水源，禁售、禁食被污染的食物，强制大面积灭蚊、蝇、鼠等；对病人可能污染的物品和环境进行消毒（消毒可参见散发疫情的处理），对密切接触者进行医学观察，发现续发病例及时隔离诊治；采取有针对性的健康教育和特异性保护措施保护易感人群，防止续发病例；及时向卫生行政部门通报疫情及处理情况，当好政府和卫生行政部门的参谋。
（3）深入调查验证假设阶段：在初步调查并采取相应措施，基本控制疫情的同时，进行下列工作：核实全部病例的个案调查表；调查暴发地区的自然状况、地理环境等；有关的实验室检测；病例对照调查及其他补充调查。
（4）总结阶段：疫情平息无续发病例发生和病原携带者出现，防制措施取得明显效果后，可以报请卫生行政部门解除疫区，并通报疫区处理结果。负责处理人员应及时写出暴发疫情处理总结和流行病学调查报告。有关调查表格、数据、资料要分类整理，及时归档。
三、群体性不明原因疾病的调查与控制
（一）基本理论
1.群体性不明原因疾病发生初期常因诊断不明，难以采取有针对性的防控措施，处理难度大，又极易引起社会的关注，造成公众恐惧情绪，甚至影响社会稳定和经济发展。开展群体性不明原因疾病的调查处理的目的是为了及时发现、明确诊断、恰当治疗、有效控制和消除群体性不明原因疾病的危害，指导和规范群体性不明原因疾病的应急处置工作，保障公众健康和生命安全，维护社会稳定。
2.群体性不明原因疾病事件的处置实行边调查、边抢救、边处理、边核实，科学有序、及时有效控制事态发展的原则。
（二）基本知识
1.群体性不明原因疾病
是指在短时间内，某个相对集中的区域内同时或相继出现多名具有共同临床表现的患者，呈现一定的聚集性，且病例不断增加，范围不断扩大，又暂时不能明确诊断的疾病。
2.群体性不明原因疾病事件分级
（1）特别重大群体性不明原因疾病事件：涉及多个省份的群体性不明原因疾病，并有扩散趋势。
（2）重大群体性不明原因疾病事件：发生群体性不明原因疾病，扩散到县（市）以外的地区。
（3）较大群体性不明原因疾病事件：在一个县（市）行政区域内发现群体性不明原因疾病。
（4）县级以上人民政府卫生行政部门认定的相应级别的群体性不明原因疾病事件。
（三）基本技能
1.接报
各级疾病预防控制机构应建立健全疫情和突发事件登记报告制度。凡接到群体性不明原因事件报告，应认真详细地做好记录，并立即向本单位领导、同级卫生行政部门和上级疾病预防控制机构报告。在2小时之内派出应急队伍，启动应急响应。
2.事件处理
（1）初步调查，对事件的真实性进行进一步核实，全面了解事件情况，确定统一诊断标准、核实诊断，对所有患者进行个案调查。了解流行病学史、体征和检验结果，追寻共性特征。
（2）分析病例的“三间分布”特征，应用推理方法形成初步的病因假设。
（3）标本采集与送检。根据流行病学特点和临床表现确定采样范围和检测项目。
（4）根据初步假设，提出控制对策并用适当的方式加以实施，尤其要注重群防群控。发生地的乡镇（社区）以及村民委员会、居民委员会应当组织、发动群众，团结协作，群防群控，协助卫生行政部门和其他有关部门、医疗卫生机构做好疫情信息的收集和报告、人员的疏散隔离、公共卫生措施的落实工作，向居民、村民宣传疾病防治的相关知识。同时组织力量深入开展病例对照调查和有关的实验检测。
（5）健康教育和技术培训。针对事件性质，有针对性地开展卫生知识宣传教育活动，提高公众健康意识和自我防护能力，消除公众恐慌心理，开展心理危机干预工作。对群体性不明原因疾病应及时组织相应的技术培训工作，提高医疗卫生工作人员的敏感性。
（6）综合分析流行病学调查、实验检测、对策效果等资料，验证假设。
（7）总结及后续研究。事件基本平息后，及时写出工作和业务两方面的总结报告，报上级疾病预防控制机构和同级卫生行政部门。同时，对某些需要深入研究的事件要制订计划，进行后续研究。
（8）资料整理归档。
四、灾区疫情的调查与控制
（一）基本理论
自然灾害可导致传染病的发生、暴发甚至流行。疾病预防控制机构必须在当地政府领导下，认真做好灾区的疫情调查，及时落实预防和控制，确保大灾之后无大疫。
（二）基本知识
灾区疫情的调查与控制原则上按散发疫情和暴发、重大疫情的处理进行。
（三）基本技能
按照疫情发生情况，参照散发疫情和暴发、重大疫情的处理进行。另外注重下述方面工作。
1.相关调查，灾区应根据灾害种类和当地疫情，按有关技术规程开展水源、食品的肠道致病菌污染情况监测和鼠类及病媒昆虫密度、寄生虫病宿主等相关的监测。
2.认真落实水源保护和饮水消毒，环境清理和卫生处理，消灭蚊、蝇、鼠害，食品卫生管理和健康教育等预防措施。
（姚敏芳）