第三章 (3)
发现甲状腺结节后应先查血促甲状腺素，如明显降低或升高，则按甲状腺功能亢进或减退进一步检查。如正常，则主要是考虑结节是良性的还是恶性的问题，因为恶性结节应手术，而良性结节则并不影响生活质量，可以与之“和平共处”。
目前区别良性或恶性的最好方法是超声引导下作FNA细胞检查。但那么多甲状腺结节病人并不能都作FNA检查。此项检查主要是对结节≥1厘米者以及虽不很大但有以下情况者：①以前头颈部曾作过放射治疗；②有甲状腺髓样癌或多发性内分泌瘤Ⅱ型家族史；③年龄<20岁或>70岁；④男性；⑤结节长得快；⑥结节硬而且边缘不清；⑦结节固定不动；⑧有颈淋巴结肿大；⑨有声嘶、咳嗽、吞咽困难、呼吸困难等症状。
5.甲状腺癌 甲状腺部位肿块，表面不光滑，质地较硬。周围淋巴结肿大，可出现声音嘶哑。
乳房检查
检查两侧乳房是否对称，皮肤有无改变，如皮肤有无“橘皮”样变化或肿胀与皮疹；****是否对称、有无内陷、有无分泌物；轻轻触摸乳房，检查有无硬节、肿块；肿块的活动度和有无压痛，腋窝和锁骨上窝淋巴结有无肿大，从中发现有无乳腺囊性增生、乳腺炎或乳腺癌。乳腺B超或乳腺X线检查有助于发现和鉴别。
1.乳腺增生 是女性最常见的乳腺疾病，主要是乳腺胀痛，在月经前加重，检查时乳腺可触及大小不等的肿块，颗粒状、结节状或片状，不硬。
2.乳腺纤维腺瘤 一般无症状，可查出明显肿块、光滑、滑动，需要进一步检查确诊。
3.乳腺癌 早期一般无症状，表现为乳腺肿块，质地硬、表面不光滑。随着肿物发展，可出现****内陷，乳房皮肤改变，腋下能摸到淋巴结肿大。
腹壁检查
注意有无畸形，有无肿物及压痛，有无腹壁疝气等。
脊柱
从直观上检查脊柱的弯曲度，有无前凸、后凸、侧凸，脊柱有无压痛、叩击痛。可引起脊柱变形的病因有：脊柱结核、强直性脊柱炎、脊柱退行性变、脊椎压缩性骨折。儿童发育时期的不良姿势也可引起脊柱侧凸。如果有椎间盘突出、脊柱结核或脊柱骨折等问题，在病变或损伤的部位会有压痛或叩痛，如果脊柱旁边的肌肉有压痛，则可能为肌肉劳损或肌肉炎症。
有颈肩疼痛，疑为颈椎病者，应作进一步检查，一般需要拍颈椎X片。个别需要作CT检查，确定颈椎病的类型。
四肢
检查关节有无变形，有无运动障碍，如佝偻病、风湿性关节炎、类风湿关节炎、痛风、大骨节病、老年性骨关节炎等，都可以出现四肢、关节变形和运动障碍。
肌肉
检查有无萎缩，如多发性神经根炎、周围神经损伤、脊髓损伤、瘫痪、进行性肌营养不良等，单侧或双侧的肌肉萎缩。
****、直肠
检查****有无痔疮、肛裂，必要时可作直肠指检，了解直肠内有无肿物。
痔疮，是人类特有的常见病、多发病。任何年龄都可发病，其中20～40岁的人较为多见，并可随着年龄的增加而逐渐加重，故有“十人九痔”之说。
痔核位于****里面黏膜的称为“内痔”，位于****口内侧附近称为“外痔”，二者都有的称为“混合痔”。痔疮的症状是患处作痛、便血、严重时，痔块会凸出****外（脱垂），排便后才缩回。可通过以下方法防治痔疮。
（1）收缩****。每天有意识地作3～5次****收缩，可增强括约肌功能，促进局部血液循环。
（2）按摩肛门。****按摩可改善局部血液循环，预防痔的发生。
（3）坐浴。便后用热水坐浴，既可以洗净****皮肤皱折内的污物，也可以促进局部血液循环，对保持****部的清洁和生理功能有重要作用。
外生殖器检查
男性外生殖器检查包括要注意排除有无****过长、包茎及隐睾的可能。
前列腺检查
最简便的方法是经****指诊检查前列腺，可以检查前列腺的大小、外形、有无压痛，从而对前列腺疾病进行初步诊断和筛检。同时可进行前列腺按摩，检查前列腺液的性状和成分变化。
B超是检查前列腺的常用方法，有经直肠探测法和经耻骨上腹部探测法等方式，可对前列腺作出准确测量，其误差不超过5%。对于各种前列腺疾病均有重要的诊断意义，具有简便、无创、无损伤、快速等优点。血液检查PSA可以筛查前列腺肿瘤，在国际上惯用4ng/ml。近年来欧美国家许多专家提出将PSA临界值降至2.5ng/ml。中国人是前列腺癌发病率最低的种族之一。
1.前列腺炎 主要症状是尿急、尿频、尿痛等，会阴部疼痛不适，可出现性功能障碍，前列腺液检查白细胞增多。
2.前列腺癌 症状与前列腺增生相似，肛查可触及硬结。怀疑本病，应进一步做B超检查，作PSA化验确诊。
3.前列腺增生 前列腺增生是一种退行性病变，一般成年男性30～40岁时，前列腺就开始有不同程度的增生，50岁以后就出现症状， 55岁以后男性几乎都有程度不同的前列腺增生，主要症状是出现夜尿频繁。当压迫到尿道时使尿道变得狭窄，尿流率减少，出现排尿无力、尿线细、尿不干净等尿路梗阻症状。
骨密度检查
骨密度检查即BMD，是确定骨骼健康状况的一种最佳检查方法。骨密度检查可以鉴别骨质疏松症，预防骨折风险，监测骨质疏松症的治疗效果。不同的骨密度检查方法可以测量不同部位的骨密度，如髋部、脊椎、腕部、手指、胫骨及足跟等。
根据WHO诊断标准，如果T值在“标准”范围内，则BMD被认为正常。T值2.5～1为低骨量；T值＜2.5为骨质疏松；T值＜2.5，同时有骨折为严重骨质疏松。
妇科检查
通过妇科检查常常会发现一些日常容易忽视的异常问题或疾病，一般有条件的医院会给予进一步检查或定期复查，以便确定疾病的性质、严重程度，在此基础上进行合适的治疗。例如，可疑“宫颈癌或宫颈癌前病变”常合并宫颈炎的情况，此时需要进行适当抗炎治疗后，再次复查，如仍有可疑时，可进一步作****镜检查，取活体组织检查，最后必须明确诊断，以防漏诊癌症。对于发现有盆腔包块，不论是卵巢上的或子宫上的，均要高度怀疑相关部位的肿瘤，要及时作进一步检查，明确诊断。然后根据肿瘤的大小、良性或恶性、恶性程度及时制定相应的治疗方案或定期随访检查。
外阴检查
要排除有无炎症、湿疣以及肿瘤等问题。
****检查
有无畸形、****黏膜有无炎症充血，可结合白带检验，这样有助于诊断。
****分泌物检查
正常成年妇女****会分泌出少量白色黏性分泌物，称为白带。白带是由****黏膜分泌物、宫颈腺体及子宫内膜的分泌物混合而成，其中含有较多脱落的上皮细胞，****杆菌〔帮助维持****酸碱度（pH）在4～4.5〕，还可见少量白细胞，偶见少量红细胞。其量及成分与雌激素水平有关，随年龄及月经周期而变化。当生殖道出现炎症或肿瘤继发感染时，白带会发生色、质、量的异常变化。****分泌物检查是指白带涂片显微镜检查，检查内容包括****分泌物的清洁度以及滴虫、真菌、淋病双球菌的检出。
1.****分泌物检查正常参考值
悬滴法检测：
清洁度 Ⅰ～Ⅱ度
滴虫阴性
真菌阴性
亚甲蓝单染检查：
淋病双球菌 阴性
2.****分泌物清洁度异常
（1）单纯清洁度Ⅲ度以上表示****不清洁，亦提示有炎症存在。见于各种非特异性****炎（如老年性****炎）。应给予对症处理。育龄妇女，须治愈后才能放置节育环或施行人工流产手术。
（2）输卵管或子宫炎症，宫腔内异物、赘生物，宫颈炎症或赘生物，****本身的创伤，如流产、产后因产道创伤所致等原因均可影响****分泌物的清洁度。
3.****分泌物的寄生虫检查异常 ****分泌物滴虫阳性，见于滴虫性****炎。
4.****分泌物的细菌检查异常
（1）用我们的眼睛看上去好似豆腐渣样分泌物，进一步镜检可发现真菌菌丝、芽孢时，即可确定真菌感染。结果为阳性。临床常见于糖尿病患者、孕妇、大量使用广谱抗生素或使用肾上腺皮质激素造成****菌群紊乱者、维生素B缺乏者，总之，免疫机制减弱或使用免疫抑制剂者等，容易患有霉菌性****炎。
（2）****分泌物为白浊，合并有****炎的其他典型症状者，考虑为淋病奈瑟菌感染引起的****炎或宫颈炎，于****分泌物内可发现呈肾形的淋病双球菌，必要时作进一步培养鉴定。
5.****分泌物常规检验应注意事项 标本收集时必须防止污染，应用新鲜标本涂片立即送检，怀疑有滴虫感染时，还应注意保持标本与体温相同。
子宫颈检查
对于已婚的妇女是必要的，如有糜烂、息肉或肥大，则可能是炎症。如果质硬不平，触之易出血，则要考虑宫颈癌的可能，但确诊必须靠宫颈刮片病理检查。
1.宫颈炎 宫颈炎是育龄妇女的常见病，有急性和慢性两种。急性宫颈炎常与急性子宫内膜炎或急性****炎同时存在，但以慢性宫颈炎多见。慢性宫颈炎多于分娩、流产或手术损伤子宫颈后，病原体侵入而引起感染。慢性宫颈炎有多种表现，如宫颈糜烂、宫颈肥大、宫颈息肉、宫颈腺体囊肿等，其中以宫颈糜烂最为多见。
2.宫颈糜烂 是慢性宫颈炎的局部特征之一，长期以来临床医生将慢性宫颈炎和宫颈糜烂视为同义词。
3.子宫颈癌 占************恶性肿瘤的首位。40岁以后好发，发病率随年龄增长而显著上升。90%～95％为鳞状上皮细胞癌，腺癌仅占5％～10%。鳞癌与腺癌外观无特殊差异，两者均可发生于宫颈****部或颈管。
子宫检查
检查子宫的位置、大小、形状、软硬度、活动度以及有无压痛等。
1.子宫肌瘤 子宫肌瘤是最常见的妇科良性肿瘤，因肌瘤生长的部位、大小、数量不同，症状也不同。B超检查可确诊。肌瘤较大，症状明显，造成贫血者可手术治疗。子宫肌瘤恶变的概率很低，不到1‰。
2.子宫体癌 子宫体增大，伴有不规则****出血，可怀疑子宫内膜癌或子宫内瘤。
附件
包括检查卵巢、输卵管有无结节、压痛，有无粘连。
1.多囊卵巢 多发生在生育年龄，出现闭经或月经稀发，不孕、多毛。功能性子宫出血，肥胖，B超检查可见异常。
2.卵巢恶性肿瘤 卵巢增大，外形不规则。B超可见异常。
妇科肿瘤标志物化验检查
肿瘤标志物是肿瘤细胞异常表达所产生的蛋白抗原或生物活性物质，它可以在肿瘤患者的血液、组织、体液或排泄物中检测出来，这样有助于肿瘤的诊断、鉴别诊断及诊疗监测。
1.糖链抗原19-9（CA19-9） 除对消化道肿瘤有标记作用外，对卵巢肿瘤诊断也有重要价值。
2.癌抗原125 是目前世界上应用最广泛的卵巢上皮样肿瘤标志物，在临床上广泛应用于鉴别诊断盆腔肿块，检测治疗后病情进展，以及判断预后等。如果在妇科普查或因其他身体检查发现盆腔肿块（囊性、混合性等实质性肿块），应抽血查一下癌抗原125。
3.甲胎蛋白 是由胚胎肝细胞及卵黄囊产生的一种糖蛋白，出生后部分器官恶性病变时可以恢复合成甲胎蛋白的能力，如肝癌细胞和卵巢的生殖细胞肿瘤。所以，甲胎蛋白对卵巢恶性生殖细胞肿瘤的诊断及监视有较高的价值。
4.鳞状细胞癌抗原 对妇科鳞状上皮癌有40%～70%的参考价值。
5.癌胚抗原 属于一种肿瘤胚胎抗原，胎儿胃肠道及某些组织细胞有合成癌胚抗原的能力，出生后血含量很低。但多种妇科恶性肿瘤如乳腺癌、宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢上皮性癌、****及外阴癌等均可为阳性，其中，卵巢黏液性囊腺癌阳性率最高，其次为子宫内膜样癌及透明细胞癌，肿瘤的恶性程度不同，其癌胚抗原阳性率也不同。因此，借助癌胚抗原测定手段，监测跟踪各种妇科肿瘤的病情变化和观察治疗效果也是有较高临床价值的。