第四章 脑卒中 (2)
脑血栓是由于动脉粥样硬化、动脉内膜炎以及血液黏稠度高等原因，导致脑血管局部形成血栓，堵塞血管引起的症状。脑血栓形成之前多有高血压、动脉硬化、短暂性脑缺血发作、糖尿病等病史。脑血栓形成过程比较长，一般在发病前有先兆症状，起病较为缓慢，往往在睡眠或休息时发病。刚开始发病时，部分患者症状较轻，以后逐渐加重，常于数十小时或数日内病情达到高峰。昏迷者少见，以半身不遂和语言不利为主要症状，可有偏瘫及单侧肢体瘫痪，也可有失语症，有的患者有头或肢体麻木等症状，多无意识障碍或头痛、呕吐等。
脑出血是指脑血管破裂后，血液进到脑实质里所引起的临床症状，一般起病比较急，而且比脑血栓、脑栓塞发病要严重，最常见的原因是由于患有高血压、脑动脉硬化等，其次是由于脑血管畸形、先天性动脉瘤等。脑出血常在活动或情绪激动时发病，一般有跌倒、昏迷和偏瘫，甚至呕吐等，常伴有不同程度的意识障碍，有些人可以有面肌瘫痪、嘴歪及流口水等，根据出血部位的不同而表现各异。脑出血患者的脑脊液压力高，而且多为血性。中枢性呼吸障碍多见，瞳孔常不对称或双瞳孔缩小，眼球同向偏视、浮动。
你会应对突发脑卒中的患者吗？
由于脑卒中会突然发生，且病情的发展十分迅速，所以，掌握正确的应急措施对减少并发症，维持生命体征，防止病情加重，争取时间，采取进一步救治是十分重要的。
首先，要在第一时间打电话给急救中心或者医院神经专科，寻求帮助，要说清楚患者的主要状态，必要时不要放下电话，听从医师指导来进行现场紧急处理。
其次，如果患者是清醒的，要用语言安慰患者，缓解其紧张的情绪。宜保持镇静，切勿慌乱，也不要呼唤患者并摇动患者身体，避免给患者造成过多的心理压力和身体上的不适。救助人员的镇定自若会给患者以强大的精神安慰，以防患者因心情害怕而加剧病程发展。同时最好使患者避免强光的刺激。有条件者可进行吸氧。
再次，经过初步判断为脑卒中后，应使患者呈仰卧姿势，要解开患者的领口纽扣、领带、裤带、胸罩等一切有碍于呼吸的衣物，如果患者有假牙也应暂时取出，以免发生意外而受伤。躺时可以不放枕头或将枕头垫在肩膀后面，使头偏向一侧，使下颌略微仰起，这样可以防止一些病理产物或呕吐物通过呼吸回流入气管而造成窒息。如果发现患者口鼻中有呕吐物阻塞，应设法用手或其他工具抠出，使其保持呼吸道的通畅。
最后，在救护车没到之前，可以做一些简单的检查。如用手电筒观察患者双侧瞳孔是否等大正圆，若家中或身边有血压计可以测量血压，如收缩压超过150mmHg，可以给患者舌下含服硝苯地平（心痛定）1片，或其他的速效降压药。在没有急诊医师明确诊断之前，不要擅自作主给患者服用安宫牛黄丸之类的开窍药物。如果没有救护车和急救人员，需要自行搬运患者时，要按照以下方法来操作：2～3人同时用力，一人托住患者的头部和肩部，但要注意使头部不要受到震动或过分扭曲，另一人托住患者的背部和臀部，如果还有一个人，则需要托起患者的腰部和腿部，三人一起用力，平抬患者移至硬木板床或担架上，切忌用抱、拖、背、扛患者的形式移动患者。
你知道出血性脑卒中的常规治疗方法吗？
脑卒中主要可以分为出血性和缺血性两种，治疗的方法也是截然相反的，所以可以按疾病的性质，分为出血性和缺血性两类治法。出血性脑卒中的治疗原则是阻止继续出血及稳定出血所致的急性脑功能障碍。
（1）非手术治疗：绝对卧床，保持安静，减少不必要的搬动和检查，保持呼吸道的通畅，及时清理呼吸道的分泌物，必要时吸氧。防止引起血压、颅内压波动的因素，如大便、呛咳、情绪波动等。控制脑水肿、颅内压，可用20%甘露醇250ml静脉滴注。由于甘露醇主要是通过肾代谢的，会影响到肾功能，所以有肾功能障碍患者或老年人应该慎用，即使使用也应该从小剂量开始应用，还可以应用20%的人体白蛋白静脉滴注，以增加血液中胶体渗透压而达到脱水目的。虽然不良反应相对小，但还是有严重的肝损害和变态反应的，价格也相对较高。还有些肝功能不全的患者可以用40ml呋塞米静脉推注，可与甘露醇交替使用。患者如果出现意识障碍加深、心跳减慢、呼吸减慢而血压增高，说明患者出现脑水肿加重、颅内压增高了，如果不及时处理，患者可能发生脑疝而出现不可逆的脑损伤，所以一定要积极采取有效措施。
除此之外，还要处理一些并发症，首先要用抗生素尽快抗感染；要常常给患者翻身防止产生压疮；注意维持水、电解质及酸碱平衡，防止低钠血症，以免加重脑水肿；还要防止应激性溃疡，因其可以引起消化道出血。
对于蛛网膜下腔出血的患者，如果脑膜刺激症状明显，可每日腰穿放水5ml左右以减轻症状，放水前可静脉注射20%甘露醇250ml，放水时速度宜慢，还要仔细观察患者体征，但是颅内压明显增高的患者不能用。因为蛛网膜下腔出血的患者很易再次发生出血，应该防止患者激烈活动，情绪波动。因为蛛网膜下腔出血时的头痛比较剧烈，患者易烦躁，可引发再次出血，所以可使用有效的镇痛手段，如强痛定100mg肌内注射，或者吗啡注射。
（2）手术治疗：手术治疗的指征包括颅内压增高伴有脑干受压体征，如呼吸变慢、血压升高、意识水平下降；小脑半球出血量≥10ml；重症脑室出血导致梗阻性脑积水；经内科治疗1～2天后血肿仍在扩大。如果有脑干出血、大脑深部出血等不宜手术治疗。
你知道缺血性脑卒中的常规治疗方法吗？
（1）急性期的治疗：首先应该提高普通民众预防脑卒中的意识，力争在短时期内溶栓治疗，由于各种原因导致的动脉闭塞后，使相应的供血区的供氧中断，发生病变后的3小时内，肉眼可能看不出有什么变化，仅在光镜、电镜下可见轻度病变，属可逆性病变，在此时如果能及时使血管再通，恢复血流供氧，则可能完全恢复，可以不出现后遗症。发生病变后的3～6小时内，梗死核心区的病变已不能逆转，其周围边缘地带的缺血半暗区及周围水肿区的部分神经元病变还是可逆的，如果恢复血氧供应，能够恢复一部分的神经功能，可以减少梗塞区域的范围。但是由于临床操作困难，发生病变后的3小时内难以准确诊断，一般将6小时以内作为溶栓疗法的有效时间。发生病变后的6～48小时主要用抗凝疗法和降纤疗法，超过48小时后，病变就属于不可逆的了。
（2）常规疗法：抗凝疗法一般适用于发病6小时以上且脑CT、MRI排除颅内出血的患者。他们应该没有明显的意识障碍，肌力为0～3级。常用的有组织型纤溶酶原激活药（rt-PA），为目前国外最为常用的方法，国内近些年也常用。常用的还有尿激酶和链激酶，这些与心血管疾病的溶栓疗法相差不多。抗凝疗法中常用的是低分子肝素，常用的品种有速避凝，齐征等，给药方法为皮下注射。由于能够引起出血等不良反应，必须经常检测出血、凝血时间等指标。降纤疗法是通过减少纤维蛋白原而减少纤维蛋白含量，从而抑制血栓形成的方法，一般用10U降纤酶加入500ml葡萄糖注射液中，连续用3天，但也要注意不良反应仍是易出血。
（3）辅助疗法：可以用稀释、扩容疗法或用阿司匹林进行抗血小板集聚治疗，还可以用血管扩张药、钙离子拮抗药辅助治疗。还有一些中药制剂，如红花，银杏叶制剂（金纳多，斯泰隆），脑复康，都可喜等，也可以改善大脑代谢。
（4）卒中康复期的治疗：主要是康复锻炼和日常自理能力的锻炼，目前还没有改善肢体偏瘫、失语等后遗症的药物。另外，卒中康复期的心理治疗也很重要，家庭成员要关心爱护脑卒中的患者，要为患者创造良好生活环境，严防摔倒。如果卒中患者有焦虑、抑郁等不良情绪时，可以用一些抗焦虑抑郁药或求助于心理医师治疗。
中医有哪些治疗脑卒中的方法？
中医治疗脑卒中是中国治疗脑血管疾病的特色，一些常用的中成药是临床的一线用药，如三七舒通、脑安、通塞脉片、血栓心脉宁、华佗再造丸等可在辨证基础上使用，疗效确切。除了口服中药外，针灸疗法也是治疗脑卒中的有效手段，尤其在治疗后遗症方面有独到之处。中国已有几千年的治疗脑卒中的历史，可以从多视角对脑卒中进行广泛的研究。一般针刺的穴位有：百会、风池、合谷、曲池、三阴交、阳陵泉、太冲。用毫针泻法，每日1次，可大大缓解患者的临床症状。辅以推拿、药浴、刮痧、功能锻炼等综合治疗，能较好地促进脑卒中患者神经功能的进一步恢复和生活质量的提高。针灸疗法（包括头皮针和体针）要根据病情采用不同手法（强度）和疗程，以达到最好的治疗作用，同时要配合心理治疗。
另外，由于脑卒中在急性期病情较重，变化比较迅速，口服药常难以顺利让患者服用，在临床研究中，中药针剂日益受到重视，而且取得一定成效。如醒脑静注射液、舒血宁注射液、金纳多注射液、丹参注射液、脉络宁注射液、葛根素注射液、灯盏花素注射液、血塞通注射液等，可大大提高临床的疗效。
在中医治疗脑卒中的研究中，中医药发挥了特色，显示其自身的优势。中药的多靶点、多角度的作用机制，为预防脑卒中提供良好的机遇，在今后的干预脑卒中活动中能够开辟一条有效的途径。
保持良好的心态、控制体重是预防“三高”的关键。患上“三高”如何进行饮食调养？中药食疗有哪些良方？怎样的适量运动能够减轻“三高”的侵袭？这些问题的答案都将在本章找到。合理、科学地饮食、有规律的运动是健康最好的保障！
第3卷 “三高”的预防