第二章 解读高血脂 (2)
贝特类调脂药是治疗单纯性高三酰甘油血症的首选药物，它降低三酰甘油的机制主要是增强脂蛋白酶的作用，使血中富含三酰甘油的乳糜微粒和极低密度脂蛋白胆固醇加速降解，特别是对三酰甘油有特异的作用。因此，本类调脂药主要适用于高三酰甘油血症，虽然贝特类药物对高密度脂蛋白胆固醇有提高作用，对总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇有降低作用，但效果都不明显。
常用的贝特类药有：非诺贝特（商品名是力平之）、苯扎贝特（商品名是必降脂）、吉非贝齐（商品名是诺衡）、氯贝丁酯（商品名是冠心平、安妥明）等。贝特类可以使三酰甘油降低30%～40%，还可以使高密度脂蛋白轻度上升，其中以非诺贝特和吉非贝齐最为常用。主要不良反应为腹痛、胃肠不适、恶心呕吐等消化道症状，偶尔可以引起肌痛，少数患者可能还会出现血清尿素氮的暂时性轻度增高，停药后可恢复正常。此药对肝、肾功能也有损害，当需要长期服用时，应定期做肝肾功能检测，而且不要与他汀类调脂药合用，因为那样会加重不良反应。
其他的调脂药物有哪些？
（1）胆酸螯合剂：虽然此类药物不能从源头上阻止胆固醇的合成，但是可以防止胆酸或胆固醇从肠道中吸收，并促进其随粪便排出，而且能增加胆固醇的降解。常用药物如考来烯胺（商品名是消胆胺）、考来替泊（商品名是降胆宁）。此类药物降低血清中的总胆固醇（TC）的作用比较明显，不良反应相对来说比较小。此类药物常用于治疗儿童和青少年高脂血症，但长期服用胆酸螯合剂可以引起脂肪、脂溶性维生素、叶酸吸收不良，会影响儿童和青少年的生长发育，因此应慎用。在服用的同时，还应该适当补充维生素A、维生素D、维生素K等脂溶性维生素及钙盐，还要密切监测身高、体重，以免影响儿童、青少年的身体发育。由于本类药物服用时必须要用大的剂量，而且口味不佳，比较少用。
（2）烟酸类：主要是抑制脂肪降解，减少极低密度脂蛋白的合成，促进脂蛋白酶的活性，并加速三酰甘油的降解。主要有烟酸肌醇酯、阿昔莫司（商品名是乐脂平）。
（3）鱼油制剂：这类药物大多是含有从海洋鱼类中提炼出来的多价不饱和脂肪酸，主要作用是降低三酰甘油和升高高密度脂蛋白，可以防止动脉粥样硬化与血栓形成，但是对总胆固醇作用不是很明显。国产药物以多烯康为代表。近年来，由于人们保健意识的增强，许多患者都在服用一些营养品，市场上的美国深海鱼油与多烯康同类，并无不同的功效。这类药物有些可能会引起胃肠道出血、肝功能受损甚至视力下降，此类药物的安全性与疗效还有待更多的临床验证来提供证据。
（4）中成药及其他：常用的中成药有脂必妥胶囊、血脂康胶囊、泰脂安胶囊等。虽然这些药都冠以中药调脂的名称，但是严格来讲，这类药不是单纯的中成药，大多数是中西结合的成药。
现在市场上的调脂药物很多，如首乌片，其内含有卵磷脂及大黄根酸，使胆固醇排泄量增加，但可引起轻度腹泻，有慢性腹泻者不宜服用。
你了解最新的调脂药物——依折麦布吗？
最新的胆固醇吸收抑制药——依折麦布（商品名是益适纯）已经上市了，这是一类全新的降胆固醇药物。由于人体内的胆固醇主要有2种来源：一种来源是肝和外周组织中产生的胆固醇，他汀类药物的降胆固醇作用就是通过干预这个环节而实现的；另一种来源是肠道内吸收膳食和胆汁中的胆固醇，这种新型的降胆固醇药物就是通过降低肠道对胆固醇的吸收能力而起到降低胆固醇的作用的。
现在依折麦布已经用于临床，多与他汀类药物联合使用。从理论上来说，体内的胆固醇无论从生成还是被人体吸收，都有不同类的药物进行干预，使血中胆固醇升高的2个环节都被控制住了，效果应该是很不错的。但是，在2008年3月30日，来自新华网的消息称：美国媒体报道，美国科学家在芝加哥举行的一个心脏病学会议上公布研究结果时说，目前畅销的降胆固醇药物“益适纯”可能没什么疗效。他们呼吁在降胆固醇时应更多地采用传统的他汀类药物疗法。600多名患者参加了这项为期2年的临床研究。结果显示，额外服用益适纯并不能减缓血管中脂肪斑块的形成速度，甚至可能加快斑块的形成。因此，服用这种药物无法降低心脏病和卒中的发病风险。《新英格兰医学杂志》（网络版）30日也刊出多篇论文，详细介绍了科学家获得的上述研究结果。一些国外的专家援引新研究结果说，医师们在开处方时，应该首选价格相对低廉的他汀类药物。参与研究的耶鲁大学心脏病学家哈曼·克鲁霍尔茨说：“我们的专家组强烈推荐（在降胆固醇时）回到他汀类疗法的传统路线上来。”
服用调脂药物时需要特别注意哪些情况？
（1）一般而言，如果高脂血症以血清总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇升高为主，首选他汀类药物，这类药物的作用是很明显的，必要时可与胆酸螯合剂联合应用。若以三酰甘油升高、高密度脂蛋白胆固醇降低为主，可选用贝特类或鱼油类调脂药。
（2）如果你属于混合性高脂血症（同时有血总胆固醇和三酰甘油升高），可以联合应用他汀类和贝特类药物，临床效果非常好，是防治高脂血症的一线药物，且具有增高高密度脂蛋白的作用，对于减少高脂血症的并发症也很有效，在我国已广泛应用，深得医师与患者的好评，也被专家推荐，但是由于这2类药都具有一定的不良反应，如肌病、肌溶解，甚至可致个别人死亡。因此，调脂药必须在医师的指导下服用。
（3）严格按照医师的处方服用调脂药，不可自行更改药物品种和剂量，更不能停服，必须长期坚持，不可中断，才能使血脂稳定在一个满意的水平。
（4）在初次服药1～3个月内，要复查血脂和肝、肾功能等，长期治疗过程中也应该定期检查血脂的各项指标，以便及时发现和纠正不良反应。如有不良反应，应及时就医。
（5）要大力推广应用他汀类的调脂药物。这类药物在临床上有很重要的地位，甚至有些专家称，他汀类药物对人类的贡献不亚于当年的青霉素，向患者推广他汀类药物甚至被称为是一场“他汀革命”。
如何走出服用调脂药物的常见误区？
很多人都认为，血脂高没有血压高的危险性大，由于血脂高对于患者来说无任何自觉症状，既不痛又不痒，还没有眩晕等不适的感觉，不需要治疗。正是这些认识上的误区、思想上的麻痹大意造成了如今我国冠心病患病率和病死率逐年增高的现状。所以说，在很多情况下，人并不是死于疾病，而是死于无知！
（1）有些患者在发现自己的血脂发生了异常之后，不加选择地用药，不管是什么药、适不适合自己，只要听说是管降血脂的药物就拿来吃，随便用药不但不能起到治疗的作用，反而会耽误病情。正确的做法是：在医师的指导下，要尽量地寻找适合自己的调脂药，并要根据病情的变化来及时调整治疗方案。
（2）有些患者在服用调脂药后，因偶尔一次测量血脂的指标在正常范围内了，就认为自己的血脂已达标，就自作主张地停药，这样会使得血脂反弹，影响了前期的治疗效果。一些专家认为，在初期治疗血脂达标后，应在医师的指导下坚持服用最小的维持剂量，对血脂达标值的保持有很好的作用。只要没有出现严重的或不能耐受的不良反应就不应停药。
（3）有些患者认为调脂药有很大的不良反应而拒绝服用。事实上，任何药物都无法避免不良反应的存在。虽然调脂药的不良反应有转氨酶升高、肌病、肌肉疼痛或关节疼痛等，但大多数人对调脂药的耐受性都很好，发生这些不良反应的只有很少数的人。据一些调查数据表明，1%～2%的人会出现肝功能的改变，1‰的人会出现横纹肌溶解等肌病。出现此类的不良反应时，患者需要在医师的指导下换药治疗。一般情况下，只要初次服药时没有出现不良反应，就可以继续服用，不用过多地担心不良反应的问题。
（4）有患者会认为，只要吃了药就像进了保险箱，没有什么顾虑了，这也是一种偏激的认识。药物可以减轻血脂异常的症状，但并不是万能的，非药物的治疗对于血脂异常的康复效果也是很重要的，如果某患者一直在坚持服药，但并没有减少肥肉、动物内脏、海鲜等脂肪含量高或胆固醇高的食物，而且没有忌烟忌酒，这样不但不会起到辅助治疗的作用，反而会影响药物的疗效。
（5）有些患者一旦被确诊为高脂血症后，就不再吃肉了，认为只有不吃肉才能使血脂恢复正常。事实上，并不是血脂不正常就只跟吃肉有关，别的食物吃多了也一样可以使血脂增高。一定要注意饮食的均衡性，不要偏食，既要摄入必要的脂肪量，又要做到不吃过多的淀粉类的，尤其是含饱和脂肪酸或胆固醇特别多的食物。
（6）有些患者一看到自己的血脂高出正常范围了，就非要找医师开药方，即使是可以通过饮食或锻炼就能解决的小问题，也非得要服药进行治疗。其实，这是没有必要的。对于还没有发生冠心病证据而发生高脂血症的患者，首先应建议其坚持长期控制饮食、适当锻炼身体，定期复查血脂，如果血脂能保持在正常范围，不必服药。如按上述方法无法达到目的，才需配合药物治疗。但由于药物有一定的不良反应，对于选择药物的种类和剂量，必须在医师的指导和监测下服用。
（7）一些患有其他疾病的人不宜服用调脂的药物。如活动性肝炎的患者不宜使用降胆固醇的药物。这是因为，降胆固醇的药物是在肝内代谢的，可加重对肝的损害。而且，在进行药物治疗的同时，还要监测其他的不良反应，包括肝、肾功能，血常规等。尽管冠心病患者一般都要进行降低胆固醇的治疗，但是高龄患者，尤其是患有其他一些重病，如慢性充血性心力衰竭、老年痴呆、较重的脑血管疾病或恶性肿瘤晚期的患者，都不宜采取调脂治疗。
（8）妇女用调脂药应特别注意。怀孕或哺乳期妇女不宜使用降胆固醇药物，因为胆固醇及其生物合成的其他产物都是胎儿发育的必需成分，包括细胞膜的合成。降胆固醇药物在降低胆固醇生物合成的同时，也减少了其他产物，所以孕妇服用这类药物就有可能有损于胎儿的生长发育。至于调脂药物及其代谢产物是否会经人的乳汁分泌，目前还没有定论。但由于此类药物存在潜在的不良反应，所以建议哺乳期妇女最好不要服用调脂药物。由于绝经期后的妇女高脂血症的发生几率增高，冠心病发病率也增高，故应该积极治疗，应用广泛的雌激素替代疗法对调节血脂也是很有效的。
（9）有些患者在服用调脂药物期间，很长一段时间不再复查血脂，只管一直吃下去，这是很不利于科学地调节血脂的。在服用调脂药物治疗后应3～6个月复查血脂水平1次，如能达到要求即继续治疗，还应该坚持每6个月或每年复查1次。但是当治疗3～6个月复查血脂时，仍没有达到要求，则要调整剂量或药物种类，再过3～6个月后复查，达到要求后，延长为每6个月或1年再复查1次，未达到要求则需要考虑再调整用药或联合用药。使用的同时应注意剂量及不良反应，根据检查结果随时调整种类和剂量。调脂不宜过快，患者不要过于心急。
血脂水平越低越好吗？
既然高脂血症是很多心脑血管发病的独立危险因素，那么血脂是否越低越好呢？国外的一些调查发现，如果一个人的血浆总胆固醇太低，那么患有其他疾病的可能性就会增加。我国的调查也显示，当血浆总胆固醇≤3.64mmol/L（140mg/dl）后，老年人的预期寿命并没有增长。虽然血脂的主要指标低至一定程度，病死率不降反而升高的原因至今也不是很明确，但至少有一点是明确的，即胆固醇和三酰甘油都是机体必需的营养物质，在体内不能太多，也不能太少。