第二章 冠心病 (1)
你知道冠心病是怎样分类的吗？
冠心病的全称是冠状动脉粥样硬化性心脏病，是由于冠状动脉（营养心脏的主要血管）发生粥样硬化而使血管腔狭窄、阻塞或是因为冠状动脉功能性改变，如痉挛等导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病变，简称冠心病，也可以称作缺血性心脏病。世界卫生组织（WHO）把冠心病分为以下几类。
（1）无症状心肌缺血：这类疾病没有临床症状，又称隐匿性冠心病，患者本身患有动脉粥样硬化，但病变较轻或是有较好的侧支循环，或者由于患者疼痛的阈值较高，导致本身对疼痛不敏感，从而无明显症状。但在做心电图、负荷试验或放射性核素心肌显像检查时可发现心肌缺血表现。
（2）心绞痛：可分为稳定性心绞痛和不稳定性心绞痛2种。稳定性心绞痛是由于心肌负荷增加而引起的心肌急剧、暂时缺血与缺氧的临床症状。其表现主要是阵发性的前胸压榨性疼痛感，位于胸骨后，还可以放射至心前区和左上肢，于劳力负荷等诱因下诱发，于休息或者含服硝酸酯类药后消失。不稳定性心绞痛是一个总称，包括变异性心绞痛、恶化性心绞痛、梗死后心绞痛、混合性心绞痛等。目前，常把除劳力性心绞痛之外的缺血性心绞痛统称为不稳定性心绞痛。这类心绞痛主要是由于冠状动脉内不稳定的粥样斑块发生病理改变，使局部的心肌血流量下降，导致缺血性的心绞痛。
（3）心肌梗死：是心脏病最危险的一种，实质是心肌的缺血性坏死。在冠状动脉发生粥样硬化的基础上，由于病变的加重，冠状动脉血液供应急剧减少或中断，是所供给营养的相应心肌缺血而导致的坏死。可表现为持久的胸骨后剧烈疼痛，发热，白细胞计数、心肌标志物的增高以及心电图的进行性改变。另外，可伴有心律失常、休克或心力衰竭等。如果心肌梗死抢救不及时，病死率是极高的，即使生存下来，也有大部分的患者患了梗死后的综合征，表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，可能是心肌坏死后的机体对坏死物的变态反应。
（4）缺血性心肌病：发生这类疾病的病理基础是广泛而严重的粥样硬化，病变心肌呈弥漫性的纤维化，累及左心室心肌和****肌，因其波及传导系统，所以可能会出现心律失常或心力衰竭，特点是心脏逐渐增大，与扩张性心肌病相似。由心肌细胞较少而纤维结缔组织增多造成，此时的冠状动脉可以发生闭塞性病变。
（5）原发性心脏骤停、猝死：一般情况下，大多数的猝死原因多是由于缺血心肌的局部发生电生理紊乱，引起严重的室性心律失常而致，而有些患者在猝死前梗死还未形成，这种猝死是可以通过及时地心肺复苏抢救过来的。还有一些患者的猝死是由于心肌梗死并发心脏破裂，这时的梗死症状虽然不明显，但患者可能迅速死亡，且几乎病死率是100%。
你知道冠心病发病的早期信号吗？
心脏是人体的重要器官，一旦发病，多较严重，甚至会危及生命。但心脏病并不是没有任何先兆就会严重到危及生命的，总会有一些早期信号来提示人们注意的。所以冠心病的早期发现、早期诊断和早期治疗就非常重要了。其实，当心脏有病时，它并不是只有心脏出现信号，而是可以表现为各种症状。一般来说，冠心病的发病随着年龄的增长而增高。从40岁开始，每增加10岁，冠心病的患病率便增加1倍。男性在50岁，女性在60岁后，冠状动脉粥样硬化的发展就会加速，冠心病患者的发病率和病死率就会上升，如果在生活中能够早些发现冠心病的早期信号，对生活中的有关异常表现细心观察，就能尽早地预防和治疗，提高生活质量。遇到以下类似的情况，应提高警惕，尽早到医院进行检查和咨询，以免贻误病情。
（1）劳累、饱餐、寒冷或精神紧张时出现胸骨后或心前区的闷痛或紧缩样、压榨性疼痛，有些症状不明显的人还可出现上腹部的闷痛或烧灼感，常常自己误认为是胃痛。有些人还会向左肩、左上臂放射，持续3～5分钟，休息后或含服硝酸酯类药物后可自行缓解。这类患者经常会出现胸闷、呼吸困难、憋气、心慌、乏力、眩晕。
（2）有时可能会出现与运动有关的头痛、牙痛、腿痛。有时在用力排便时也可以出现不适的症状，有时长期发作的左肩疼痛，经一般治疗反复不愈的，也可能是冠心病的先兆。一些患者的自觉症状可为医师的诊治提供重要线索，在实际生活中，有些与心脏不相干的症状，也可能是与心脏病变有密切联系的，要注意排查。
（3）夜晚睡眠枕头低时，感到胸闷憋气，需要高枕卧位方感舒适；夜间睡觉容易憋醒，甚至被迫坐起才能缓解症状，并且感到胸闷、心慌，偶尔还会出现脉搏不齐，心跳过速或过缓。
（4）日常生活中听到周围的锣鼓声、嘈杂吵闹声或其他噪声便引起心慌、胸闷等类似于冠心病的症状。或是反复出现脉搏不齐或无任何诱因的心跳过速或心动过缓。
上述发生在生活中的种种异常表现，就是心脏向人们发出的信号，此时应及时去医院检查和治疗，才是对自己健康负责，对全家幸福负责的态度。
你知道冠心病的危险因素吗？
冠心病是由于冠状动脉粥样硬化而引起的，而冠状动脉粥样硬化的根本原因至今不是十分明确，是由多种因素共同作用的结果，所以冠心病的危险因素也很多，它们作用于冠心病发展的各个环节，以下几个因素要认真地对待，并加以预防和治疗。
（1）体质：一般来讲，男性的发病率要明显高于女性，因为女性的雌激素可以防止动脉粥样硬化的发生，降低冠心病的发病率，但是女性在绝经后，雌激素分泌明显减少，其冠心病的发病率就和男性一样高了。而且，男性的发病年龄要早于女性，发病率随着年龄的增加而增高。动脉粥样硬化的发生可以开始得很早，甚至从儿童时期就开始，13～30岁内如果发现易患因素，并及时调整生活方式，可以有效地预防发病。调查发现，急性冠心病事件（包括急性心肌梗死、冠心病猝死及其他原因的心脏病死亡）的发生逐渐有年轻化的趋势，患者的年龄甚至可以提前到30岁左右。
（2）家族史：一般家族中有心血管系统疾病的人更易患冠心病，而且多是在55岁之前就会发病。冠心病的发生与家族史密切相关，如果血亲中还有患糖尿病、高血压、血脂异常者，那么患冠心病的几率要增加5～6倍。
（3）性格类型：对于A型性格（争强好胜）的人，冠心病的发病率比常人高2倍，过分压抑的情绪和过度紧张的工作对发病也有不良的影响。如果长期处于精神紧张、焦虑、恐惧、过度疲劳、烦躁等情况下，会使心脏病的发病率增加或加重原有的心脏病的疾患。
（4）生活方式：某些不良的生活方式和行为习惯与冠心病的发病关系密切；长期缺乏体力活动的人、久坐的人，会明显增加冠心病的发病率；长期酗酒，可以加重对血管的刺激，冠心病的发生和死亡危险性将高1倍；吸烟是发生冠心病的最重要的危险因素。研究发现，冠心病与吸烟之间存在着明显的量-效关系，吸烟者的发病率和病死率是不吸烟者的4～6倍，而且其发病率、病死率与吸烟的支数是成正比的。
（5）肥胖：肥胖是导致冠心病发病的一个重要因素，现在已明确为冠心病的首要危险因素之一，因为肥胖不仅可以加重心脏和血管的负担，还容易合并糖尿病、高血压、血脂异常，这些都是与动脉粥样硬化密切相关，都是可以增加冠心病病死率的因素。
（6）其他的疾病：首先是患有糖尿病的因素，糖尿病患者的冠心病发病率比正常人要高出2～3倍，糖代谢异常会加速动脉硬化的进程，使动脉血管发生病变；冠心病的发生与血压的关系也很密切，收缩期血压要比舒张期血压更能预测冠心病事件。收缩期血压的增高要比舒张期血压的增高更能增加对血管的损害，高血压患者的冠心病发病率是正常人的3～4倍。脂质的代谢紊乱是冠心病最重要、也是最直接的危险因素。在血脂检查的几项指标中，总胆固醇（TC）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平与冠心病危险事件之间存在着密切的关系。LDL-C的水平每升高1%，则患冠心病的危险性增加2%～3%，三酰甘油（**）也是冠心病的独立危险因素，往往伴有高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）的降低和糖耐量的异常，后两者也是冠心病的危险因素。当体内的脂肪含量超过机体需要时，胆固醇和低密度脂蛋白等代谢异常，很容易在冠状动脉血管壁内生成斑块，并随着时间延长而增厚，不仅可以导致动脉粥样硬化的发生，而且还容易引发冠心病。
以上因素都是对人体的心血管系统有危害的，如果可以有意识地避免这些因素，就可以达到有效防治冠心病的目的。
你知道心绞痛发作的特点吗？
心绞痛是冠心病的一种表现，在冠心病中属于病情比较轻的类型。心绞痛主要表现为胸骨后的压榨感、闷胀感，并伴有明显的焦虑，一般可以持续3～5分钟，经常可放射到左臂、肩部、下颌、咽喉部、背部、也可放射到右臂，甚至可发生牵涉痛，表现为头痛、牙痛、腿痛。有时可累及这些部位而不影响胸骨后区，所以要特别关注这些非胸部的疼痛感，不要大意。在身体用力、情绪激动、受寒、饱餐等情况下容易诱发，因为这些行为都能够增加心肌的耗氧量，在休息和含服硝酸甘油后是可以缓解的，这就是劳力型心绞痛。
根据每次心绞痛的发作的频率和严重程度分为稳定性和不稳定性心绞痛：稳定性心绞痛指的是发作1个月以上的劳力性心绞痛，其发作的部位、频率、严重程度、持续时间、诱使发作的劳力大小、能缓解疼痛的硝酸甘油最小用量是基本稳定，情况不变的；不稳定性心绞痛指的是原来的稳定性心绞痛的发作频率、持续时间、严重程度增加或者新发作的发生在1个月以内的劳力性心绞痛，或者静息时发作的心绞痛。其中，不稳定性心绞痛是急性心肌梗死的前兆，一旦发现心绞痛发作应该立即到医院就诊。有些冠心病患者，心绞痛的表现不典型，有可能只表现为气短，晕厥，虚弱，嗳气，常需要与相应器官所引起的不适相鉴别，尤其在老年人，无胸痛发作，仅表现为房颤、室早、房室传导阻滞等各种心律失常或者以气促、夜间阵发性呼吸困难等心力衰竭表现为首发症状，这些都易让人误认为是其他的心血管疾病，而不知是心绞痛发作，临床上被称之为心律失常和心力衰竭型冠心病，是冠心病比较少见的一种类型。
你了解心肌梗死吗？
心肌梗死也是冠心病的一种表现，多是由心绞痛发展而来的，临床上要与心绞痛区别是很重要的，需要认真鉴别。
心肌梗死是冠心病中最严重的情况，一般梗死发生前常有些前驱症状，如静息情况和轻微的体力活动时发作的心绞痛，并伴有明显的不适和疲惫感。梗死时表现为持续性、剧烈的压迫感、闷塞感，甚至有刀割样疼痛，位于胸骨后，常波及整个前胸，以左侧为重。有些患者可放射至左臂的下部，引起左侧的腕部、手掌和手指酸麻刺痛感，甚至有些患者可放射至肩部、颈部、下颌，这时的疼痛部位与以前心绞痛发作部位基本是一致的，但持续得会更久，症状更重，休息和含服硝酸甘油不能缓解。有时候表现为上腹部不适等胃肠道症状，特别是疼痛剧烈时常伴有恶心呕吐，临床上易误诊为急性胃肠炎、急性胆囊炎、胰腺炎等。
发作时常伴有低热、烦躁不安、冷汗、恶心呕吐、心悸、头晕、极度乏力、呼吸困难，还有濒死感，持续30分钟以上，甚至常达数小时。发现这种情况应立即就诊。由于老年人会同时合并其他的急性病，如糖尿病酮症酸中毒、急性感染、外科急症，即使发生了急性心肌梗死，症状亦常被掩盖，故患者及家属应及时向医师反映所患冠心病的病情，给医师提供参考。而且，老年人常常记忆力减退，感觉也变得迟钝，对症状的具体情况又不善表达，易被家人及医师所忽视，所以，在给老年人做有关检查时，一定要做个常规的心电图。一旦发现有心肌缺血的表现，就要立即应用硝酸酯类等药物，如果应用硝酸酯类药治疗有效，也说明了是由心肌缺血而导致的。
心前区的疼痛是冠心病的典型症状，应当引起患者的重视。但少数患者的冠心病症状不典型，易被患者及家属忽视，也易误诊，从而延误了冠心病的治疗。
所以，无论是心绞痛发作还是发生了心肌梗死，我们都有必要了解那些表现并不典型的冠心病症状，提高警惕，做到早防早治。还有少数的冠心病患者，尤其是急性心肌梗死时，仅会出现脑血管病的表现，例如头晕、肢体瘫痪、突然意识丧失和抽搐等脑循环障碍的表现，原因其实是在于心肌梗死，心的排血量下降，导致脑的供血减少，严重的心律失常也可以致脑供血减少。所以，当老年人有脑血管病的表现时，别忘了做个心电图检查，用来排除急性心肌梗死的可能。
发生急性心肌梗死前有哪些先兆？