第三章 出血性脑血管疾病 (3)
1.右归饮加减生、熟地黄各20g，丹参20g，怀牛膝15g，山茱萸10g，炙龟甲10g，枸杞子10g，肉苁蓉10g，水蛭10g，僵蚕10g，胆南星10g，地龙10g，制附片6g，肉桂6g。加减：肝阳上亢者去附片、肉桂、苁蓉，加钩藤10g，生石决明10g，黄芩6g；气虚明显者加黄芪15g，党参15g；小便失禁者加乌药10g，益智仁10g；反应迟钝，智力下降者加石菖蒲10g，远志6g，茯苓10g。主治脑出血恢复期证属肝肾亏虚，痰瘀互结者。［陈德仁湖北中医杂志，2001，23（4）：5］
2.自拟活血化瘀通络汤当归15g，川芎10g，赤芍10g，生地黄10g，川牛膝10g，地龙15g，蜈蚣3条，穿山甲6g，桃仁10g，红花8g，水蛭10g，土鳖虫10g，黄芪20g，甘草6g，三七（冲服）10g。加减：语言不利加制半夏9g，石菖蒲10g；肢体瘫痪倍当归、川牛膝、黄芪，加丹参10g；血压高加天麻10g，生杜仲10g。症见半身不遂，言语不利，口舌歪斜，舌质暗淡或有瘀斑，脉涩，证属痰瘀阻络者。 ［杜少斌中华今日医学杂志，2004，4（2）：68］
3.地黄饮子合补阳还五汤熟地黄30g，山茱萸20g，石斛20g，肉苁蓉20g，巴戟天15g，枸杞子20g，麦冬20g，五味子10g，石菖蒲15g，远志15g，茯苓20g，黄芪30g，桃仁15g，红花15g，川芎15g，赤芍15g，归尾15g，地龙15g。加减：吞咽困难为主者，加胆南星10g，郁金15g；上肢偏废者加桑枝20g，桂枝10g；下肢软弱无力甚者加川断20g，桑寄生20g，牛膝15g。主治肾气亏虚，痰瘀阻络之脑出血。［梁文慧中国社区医师，2007，23（14）：38］
4.通下活血汤生大黄15g，水蛭15g，蒲黄10g，赤芍15g。加减：肝阳亢盛加天麻10g，钩藤10g；痰湿壅盛加竹茹10g，胆南星6g；肝肾阴虚加枸杞子15g，山茱萸10g；嗜睡昏迷加安宫牛黄丸；失语加远志6g，木蝴蝶10g；肌张力强加桑枝10g，桂枝10g，全蝎6g。主治脑出血急性期证属瘀血阻络者。［王冉辽宁中医杂志，2002，29（12）：738］
5.天麻钩藤饮加减天麻15g，钩藤（后下）30g，石决明（先煎）30g，地龙15g，黄芩、清半夏、白僵蚕、全蝎各9g，丹参、石菖蒲、茯苓各15g，生大黄5g。辨证加减：若偏瘫侧肢体沉重者，加川续断15g，怀牛膝15g，黄芪30g，伸筋草30g；若痰湿较重者，加制白附子9g；若舌强语謇者，加郁金9g；血压偏高者，加炒杜仲15g，灵磁石（先煎）30g。主治脑出血证属风火上扰，痰蒙清窍者。［徐新菊河南中医，2003，23（9）：25］
6.镇肝益阴汤生石膏30g，生石决明30g，黛蛤粉30g，胆草9g，天竺黄9g，九节菖蒲9g，旋覆花9g，代赭石9g，知母9g，黄柏9g，牛膝9g，川郁金9g，竹茹12g，滑石12g，磁石12g，安宫牛黄丸（化入）1粒，羚羊角粉0.6g，犀角粉0.6g（无犀角以广角代）冲服。加减：突然昏仆，脉沉弦而缓者，必然四肢不温，面色苍白，先用苏合香丸以开之，或于方内去安宫牛黄丸，加入苏合香丸。
如服后脉转滑数，面转红润，再去苏合香丸，改用安宫牛黄丸；牙关紧闭者，可用乌梅1个，温水泡软，塞于腮内，牙关即开；湿痰盛者，加陈皮、法半夏或竹沥水（兑入）30g、猴枣（冲服）0.6g；神志清醒后，去安宫牛黄丸、犀角，加桑寄生30g，威灵仙10g，鸡血藤30g，地龙10g，生穿山甲10g，虫3g，以及大活络丹等，活血通络以治偏瘫；脉弦滑有力，头晕甚者，石决明可用至60～90g，加白蒺藜10g，杭菊花10g；面赤烦躁，脉数大有力者，生石膏用至60～90g；言语謇涩者，加僵蚕10g，全蝎5g；大便燥者，加玄明粉、大黄、瓜蒌等；大便溏者，加黄连、芡实等；偏瘫已见活动，惟觉无力，脉滑大之势已衰，加黄芪30g，渐加至120g，党参30g，续断10g，狗脊12g；舌赤少苔者，加川石斛15g，北沙参15g，麦冬12g；热势不重，脉弦滑而不数者，去石膏、石决明，加生牡蛎、生龙骨各15g，珍珠母30g，生海蛤30g。［杨思澍中国现代名医验方荟海［M］武汉：湖北科学技术出版社，1996］
7.固脱保元汤黄芪30g，党参30g，熟地黄30g，山茱萸18～30g，龙眼肉18～30g，山药30g，枸杞子15g，茯神12g，枣仁12g，白术10g，生龙骨12～30g，生牡蛎12～30g，甘草3g。加减：药后病情好转，神志仍蒙眬时加十香丹（分2～3次服）1粒；如天柱骨倒，症见头不能直竖，加鹿茸（分冲）0.6g，或用参茸卫生丸1粒（分2次服）；大便燥者，加肉苁蓉30g。主治猝然昏仆不语，口开，眼合，手撒，鼾声，遗尿，或四肢清冷、汗出如油，或面赤如妆，脉浮大无根，或沉细欲绝，证属元气虚脱者。［杨思澍中国现代名医验方荟海［M］武汉：湖北科学技术出版社，1996］
8.涤痰汤加味半夏12g，制南星10g，枳实10g，茯苓15g，石菖蒲12g，陈皮10g，人参10g，竹茹12g，甘草10g。痰涎壅盛加竹沥10～15g，天竺黄9～15g，瓜蒌15～30g；面色红赤、烦躁不安、血压增高加磁石30～40g，石决明30g，生龙骨30g，生牡蛎30g；头痛甚加白僵蚕10g，菊花15g；纳呆脘闷、舌苔白腻，湿浊明显加白术10～15g，茯苓15g，薏苡仁20g或藿香、佩兰各10g；抽搐加白僵蚕10g，钩藤10g。［李颖，等河北中医，2008， 30（1）：48］
9.平肝熄风汤天麻20g，羚羊角（代）2g，黄芩15g，全蝎5g，栀子15g，生地黄20g，泽泻15g，车前子15g，夏枯草20g，石决明25g，益母草15g。痰多则加胆南星15g，竹茹15g，石菖蒲15g；大便燥结加番泻叶5～10g/d，泡水饮；头痛、呕吐频繁者加20％甘露醇250ml每6～12小时1次静脉滴注，连用3～5日；神志不清，鼻饲安宫牛黄丸，早、晚各1丸。［葛洪奎中医中药，2008，5（2）：160］
10.止化汤田七12g，生地黄15g，赤药10g，红花10g，丹参25g，石菖蒲10g，生甘草5g，菊花10g，牡丹皮10g。大便不畅者加后下大黄15g，冲服芒硝10g，每日1剂。［谢明剑中西医结合心脑血管病杂志，2007，5（9）：877］
11.通窍活血汤加减麝香（冲）0.5g，桃仁、牛膝、夏枯草各15g，红花、大黄、人参各10g，赤芍、黄芩各12g，天竺黄、黄芪各30g，三七粉（冲）2g，生姜3片，大枣5枚，生葱白120g。每日1剂，文火浓煎，取汁约300ml，分两次鼻饲给药。颅内压增高明显者，配合20%甘露醇125ml静注，8小时1次。有抽搐者，加全蝎、蜈蚣、僵蚕息风止痉；痰多者，加胆南星、竹沥；痰多昏睡者，加竹沥、生姜汁鼻饲；便秘腹胀口臭者，加大黄、芒硝、枳实；正虚欲脱者，加参附汤。［周培奇浙江中医杂志，2007，42（4）：201］
12.羚羊钩藤汤羚羊角粉（代）、菊花、全蝎、白芍、三七、生大黄、牛膝各9g，钩藤、天麻、川贝母、地龙各12g，泽泻、生地黄、茯神、甘草各6g。上药水煎2次，混合共400ml，分4次服，有严重饮水呛咳，吞咽困难或昏迷者，鼻饲给入。［张玲珍中西医结合心脑血管病杂志，2006，4（5）：403］
13.抵当汤合五苓散水蛭15g，虻虫9g，大黄9g，桃仁9g，葛根15g，川芎9g，丹参30g，桂枝6g，茯苓12g，白术12g，泽泻9g，猪苓9g，牛膝15g，益母草30g，黄芪30g。［袁丹桂，等中国中医急症，2005，14（2）：112113］
（临证体会）
1.本病病情较急较重，应中西医结合治疗。
2.中医辨证论治，要辨中经络、中脏腑；中脏腑要分清闭与脱，以及标本缓急。
3.对症治疗很重要。头痛甚剧，胁痛，口苦面红，便秘溲赤，苔黄，脉弦数，肝火偏旺者，宜加用清肝泻火之品（如龙胆草、郁金等）对症治疗；腑气不通者当使用大黄、芒硝，或通腑泻热，或急下存饮，使其气机得畅，邪热得解；痰热壅盛，咳吐黄痰者，予竹沥汤、导痰汤；脑出血患者血液多处于高凝状态，应用止血药，会加重血液的浓、黏、聚、凝，而降低颅内压和活血化瘀则可起到很好的协调止血效果。因此，无论是痰瘀胶结之脑出血重症，还是痰瘀阻络所致脑出血之半身不遂、言语不利、头晕头痛诸候，均应以破瘀涤痰通络为大法，如加用蒲黄、茜草、三七等活血化瘀但又具止血作用的中药。
4.对功能恢复的护理。应待病情稳定后，尽早进行功能锻炼，给予按摩，并使上、下肢做内收、外展、屈伸动作，防止肢体失用性萎缩，合并失语病人要鼓励病人说话，尽可能指导病人进行一些体育疗法、娱乐疗法。
（1）肢体功能的恢复：针对不同的病人制定不同的康复锻炼计划，指导并督促病人按计划锻炼。加强肢体被动活动，鼓励病人主动地进行肢体活动，进行肢体收缩锻炼。活动时间由短到长，活动强度由轻到重，根据恢复程度，循序渐进。进行肌肉按摩，促进血液循环。肢体保持功能姿势，防止肌肉萎缩，造成畸形。配合针灸、穴位注射效果更好。
（2）语言功能的恢复护理：鼓励病人多说多练，从字开始，到词、到句。病人取得进步，及时给予肯定鼓励。适时增加难度。动员病人周围的人与其对话，给病人创造一个锻炼的环境，以利语言功能的恢复。