书城医学眼科疾病防治手册
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第26章 青光眼疾病的防治(3)

【功效】本方系逍遥散去生姜、薄荷,加丹皮、栀子而成。方中柴胡舒肝解郁;丹皮、栀子凉血活血,泻热除烦;当归、白芍养血柔肝;茯苓、白术、甘草利水除湿,健脾和胃。诸药合用,共奏疏肝解郁,清热泻火之功效。

【主治】青光眼睫状体炎综合征。症见眼痛眼胀,虹视、雾视,眼压偏高,伴胸胁胀满,心烦失眠,口苦咽干,舌红苔薄黄,脉弦数。

疗方三

温胆汤

【成分】清茯苓20克,半夏10克,甘草10克,竹茹10克,胆星10克,菖蒲10克,瓜蒌仁10克,陈皮6克。

【用法】水煎服,每日1剂。

【功效】方中半夏降逆和胃,燥湿化痰;竹茹、南星、瓜蒌仁、菖蒲清热化痰;陈皮理气燥湿,茯苓健脾渗湿;诸药合用可达除湿消痰之功效。

【主治】青光眼睫状体炎综合征。症见眼部症状缓解,角膜后可见羊脂状沉着物,眼压偏高,间有虹视,全身伴胸脘痞闷,舌红苔白腻,脉弦滑。

什么是先天性青光眼?如何治疗?

先天性青光眼是在胎儿发育过程中,虹膜角膜角发育异常,小梁网系统不能发挥有效的房水引流功能,而使眼压升高的一类青光眼。又可分为婴幼儿型青光眼、青少年型青光眼和并发其他异常的先天性青光眼。

(1)婴幼儿型青光眼:见于新生儿或婴幼儿时期。双眼累及者约占75%,男性发病较多约占65%。其症状畏光、流泪和眼睑痉挛是本病的三大症状。如在3岁以前眼压升高,常导致眼球增大,尤其是角膜和角巩膜缘增大,角膜横径超过12毫米。上皮水肿,呈毛玻璃样混浊。有时伴后弹力层破裂,典型表现为同心圆分布的条纹状混浊。如果眼压升高开始于3岁以后,通常无角膜增大征,但由于巩膜仍富弹性,可以表现为进行性近视。眼压升高、房角异常、青光眼性视神经损害。治疗措施是:对于3岁以下患儿可选小梁切开术或房角切开术,3岁以上及伴角膜混浊影响虹膜角膜角观察的患儿适于小梁切开术。从手术效果来看,首次手术成功率高,患儿在1~24个月龄尤其1~12个月龄时手术成功率高。小梁切开术和房角切开术可多次施行,如失败可选择小梁切除术等其他滤过性手术。

(2)青少年型青光眼:其症状一般无症状,多数直到有明显视功能损害(如视野缺损)时才注意到,有的甚至以弱视、斜视为首诊症状,其表现与原发性开角型青光眼相同。治疗措施是:对儿童青光眼的处理应注意到视功能如弱视、斜视等的恢复治疗。

(3)并发其他异常的先天性青光眼:这类青光眼同时伴有角膜、虹膜、晶状体、视网膜、脉络膜等的先天异常,或伴有全身其他器官的发育异常,多以综合征的形式表现。治疗措施是:对于先天性青光眼,原则上是一旦诊断就应尽早手术治疗。抗青光眼药物对儿童的全身不良反应严重,故耐受性差,仅用作短期的过渡治疗,或适用于不能手术的患儿。控制眼压只是诸多需要解决的问题之一,而其他眼部和全身的先天异常,给控制眼压增添了许多困难和不利因素,预后多不良。

什么是正常眼压性青光眼?如何治疗?

正常眼压性青光眼具有与慢性单纯性青光眼类似的视神经乳头凹陷扩大和视野缺损,但缺乏眼压升高的证据,曾被称为低压性青光眼,但眼压实际上是在统计学正常值范围内,所以用“正常眼压性青光眼”更为确切。该病以40~60岁中老年人多见,女性多于男性。就诊主诉为视力减退和视野模糊、缺损。早期往往由于无症状和中心视力尚好而延误治疗。有青光眼视神经乳头病理凹陷和青光眼视野缺损。眼压随访,峰值眼压始终不超过2.79千帕(21毫米汞柱)。其治疗措施有:正常眼压性青光眼一般进展较慢,但难以控制。治疗主要是降低眼压和改善循环,保护视神经。眼压应控制在1.99千帕(15毫米汞柱)以下或在原来基础上下降30%。

什么是糖皮质激素性青光眼?如何治疗?

糖皮质激素性青光眼是皮质类固醇诱导的一种开角型青光眼,通常与眼局部滴用糖皮质激素有关,也可见于全身应用糖皮质激素者。较长期的糖皮质激素应用史,局部点眼或全身应用。易感者可在2~6周内表现出眼压升高。大部分患者的眼压是逐步上升的,有时难以与原发性开角型青光眼鉴别。没有其他继发青光眼的证据,存在糖皮质激素性青光眼的高危因素,停药后眼压可能逐步下降。其治疗措施有:首先停用糖皮质激素,多数患者的眼压会逐步下降。如小梁功能正常,则可完全恢复。如果小梁功能部分损害,则需加用降眼压药治疗。一些患者在足够长的药物治疗过程中可逐步恢复小梁的房水引流功能。如果降眼压药物也难以控制高眼压,尤其是伴有严重视功能损害时,以及原发疾病不能停用糖皮质激素治疗时,则需施行手术治疗。

什么是晶状体肿胀继发青光眼?

白内障肿胀期,晶状体肿胀变厚,可引起瞳孔阻滞而继发青光眼,尤其发生于小眼球、浅前房者。其症状是,睫状体充血,角膜上皮水肿,前房浅,房角关闭,瞳孔轻度扩大。晶状体混浊、眼压升高。其治疗措施有:先控制眼压。摘除晶状体可解除瞳孔阻滞,治愈青光眼。已有周边前粘连者,则应进行白内障和青光眼联合手术。

什么是晶状体溶解性青光眼?如何治疗?

晶状体溶解性青光眼发生于过熟期白内障,由于晶状体囊膜变薄或自发破裂,液化的晶状体皮质漏到前房,被巨噬细胞吞噬,这些细胞和晶状体皮质堵塞小梁网而引起青光眼。其临床表现类似急性闭角型青光眼发作。前房深,房角开放。在角膜后壁、房水、房角、虹膜及晶状体表面有多量灰白色具有彩色反光的碎片。晶状体混浊,呈过熟期改变,眼压升高。其治疗措施是:常难以用药物治疗控制,需行白内障摘除术。术前尽量用药物控制高眼压,以及应用糖皮质激素减轻炎症反应。

什么是晶状体皮质残留性青光眼?如何治疗?

晶状体皮质残留性青光眼见于白内障囊外摘除或偶见于白内障肿胀期囊膜自发破裂者。其症状常在白内障术后数天至数周发病。房水中有白色晶状体皮质和(或)半透明的囊膜碎片,也可沉积于角膜内皮上,常有不同程度的虹膜炎症,严重的可伴前房积脓。眼压升高。其治疗措施有:对高眼压的处理首先是应用降眼压药,同时给予睫状肌麻痹剂和糖皮质激素治疗。如果药物治疗不能很快控制,或存在多量的晶状体残留物质,则应及时手术灌注冲洗,一般能较快地控制高眼压而无须施行抗青光眼手术。

什么是晶状体过敏性青光眼?如何治疗?

晶状体过敏性青光眼是由于对晶状体物质过敏而引起,可发生于晶状体囊膜完整或自发破裂以及囊外摘除后有晶状体皮质残留者。临床表现多样化,炎症反应可在数小时内或数天内发生,也可迟至数月。葡萄膜炎可以轻微,也可很剧烈。大量前房积脓,前房内可见晶状体碎片。晶状体混浊,或有残留晶状体皮质的无晶状体眼。诊断性前房穿刺可见到泡沫状的巨噬细胞,也可施行诊断性玻璃体晶状体切除术。治疗措施是:摘除晶状体或取出残留皮质。局部使用糖皮质激素及抗青光眼药物治疗。

什么是新血管性青光眼?如何治疗?

新生血管性青光眼是一组以虹膜和房角新生血管为特征的难治性青光眼。易发生于视网膜静脉阻塞、糖尿病性视网膜病变等视网膜缺血性疾病或眼内炎症之后。其症状眼红、眼痛、畏光,视力常为指数或手动,眼压可达7.98千帕(60毫米汞柱)以上。结膜中到重度充血,常伴角膜水肿;虹膜新生血管最初可见于瞳孔缘,晚期可以完全遮盖整个虹膜表面,最终纤维血管膜收缩,形成瞳孔领色素外翻,房角内有程度不同的周边前粘连。治疗措施是:

发生虹膜新生血管时可采用广泛视网膜激光光凝术或广泛视网膜冷凝术。此期的药物治疗可用1%阿托品滴眼液和糖皮质激素滴眼液(减少炎症反应);当发生新生血管性青光眼时,加用降眼压药治疗。如需手术,可行滤过性手术加抗代谢药,青光眼减压阀手术疗效相对较好;对于眼压不能控制且已无有用视力的终末期或绝对期新生血管性青光眼,减缓眼痛等症状为主要治疗目的,有大泡性角膜病变时可选戴软性角膜接触镜治疗。手术方法可选用睫状体破坏性手术如睫状体冷凝、热凝、光凝等,对不能或不愿接受这些手术的患者可行球后乙醇注射解痛,最终可行眼球摘除术。